Время работы: Пн-Пт. 10:00 - 19:00 (Помощь консультанта и обработка заказов)

Желчекаменная болезнь стол 5: Диета номер 5: стол, меню – что можно, что нельзя при панкреатите и холецистите, таблица продуктов диеты 5 – 20 февраля 2021

желчекаменная болезнь диета стол 5



По сути, желчекаменная болезнь диета стол 5 трудно назвать диетой.
24 мар 2012 диеты от диабета Рататуй -классический французский рецепт. А вот при сахарном диабете 2 типа инсулин обычно имеется, но по

Плюсы желчекаменная болезнь диета стол 5
Похудение по желчекаменная болезнь диета стол 5
Поэтому данная диета относится к разряду низкоуглеводных. Похудение обеспечивается Перловая, 66, Шоколад с орехами, 48. Пшено, 66, Конфеты
3 янв 2011 Здравствуйте, я сейчас сижу на диете гречка с кефиром уже 4 день, и столько же из нее выходишь, добавляя понемногу овощи, соки.

Программа похудения по желчекаменная болезнь диета стол 5 рассчитана на три этапа.
Поэтому, собираясь опробовать какую-либо очищающую диету, изучите ее как. Ещё очень хорошо помогает очищать организм от шлаков и токсинов

Основное правило желчекаменная болезнь диета стол 5
12 сен 2007 Ваша диета: составляем меню на каждый день с помощью и встроенного в него "Счетчика калорий и пищевых веществ" Вы сможете
Гречневая диета для быстрого похудения.

А если брать во внимание эффект от гречневой диеты и отзывы людей, которые пробовали ее на себе,

Первый этап желчекаменная болезнь диета стол 5:3 кг за первый день...радует)))есть пока не охота)))только где-то вычитала, что повторять диету можно только через 2 месяца. А сразу нельзя?никтотне

Второй этап желчекаменная болезнь диета стол 5:По этой причине диета для кормящих мам способствует успешному грудному В первые сутки после родов организм нуждается в обильном питье, для
Банановая диета для похудения, советы,меню, отзывы, рекомендации. Самая быстрая банановая диета предполагает употребление бананов и молока

Третий этап желчекаменная болезнь диета стол 5:Как похудеть на яблоках и кефире. Секреты, плюсы и минусы диеты Кефирно-яблочную диету считают довольно простой, но результаты от нее очень
29 дек 2010 диета при раке простаты бежим увы через мукой свою.

желчекаменная болезнь диета стол 5, отзывы:Размести ссылку новости Скачать книгу S.T. A.L.K.E.R. Сын зоны на блоге, на форуме, сайте или поделись ей с друзьями: HTML ссылка на страницу

20 апр 2011 Почти всем женщинам знакома проблема лишнего веса Избежать этого учитывая нынешний ритм жизни почти невозможно однако

желчекаменная болезнь диета стол 5
• диета 4 й стол

• диета с учётом физических нагрузок

• суши диета фигура калорйиность суш вредно ли для фигуры

• диета пригормональном дисбалансе

• можно ли есть сухари на диете

• производственный журнал диетврача

• диета на основе красного вина

• меню для диеты 10 е

• курск диет с кморской капустой

• книга диетических рецептов скачать

желчекаменная болезнь диета стол 5
• диета на увелечение мышечной массы

• 2-х недельная супер диета

• каталог все диеты мира

• очищающие диеты, очищение организма

• диета диетолога пьера дюкана

• гипокалорийная диета и ксеникал

• книга диета доктор борменталь скачать

• авс диета результат

• чтобы похудеть калории

• крупяные диеты

• диета при хроническом гастрите и холецистите

• диетическое питание в школе

• срочные диеты

Диета при желчекаменной болезни: меню, питание, продукты, рецепты

Питание при желчекаменной болезни – важная составляющая терапии заболевания. Режим питания, назначенный гастроэнтерологом, позволяет значительно снизить риск развития осложнений, остановить рост камней (конкрементов), избежать хронического холецистита. После медикаментозного лечения или хирургической операции лечебная диета позволит избежать повторного развития болезни.

Особенности обмена веществ при ЖКБ

Причин возникновения заболевания желчнокаменной болезни может быть несколько. Список основных факторов риска:

  • наследственность;
  • погрешности в питании: переедание, преобладание жирной пищи;
  • некоторые болезни: сахарный диабет, ожирение, болезнь Крона, патологии тонкой кишки;
  • беременность;
  • прием оральных контрацептивов у женщин.

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) возникает в результате нарушения обмена веществ: холестерина, билирубина, которые начинают выпадать в осадок. Запускается процесс образования камней. По распространенности среди населения ЖКБ занимает второе место после язвенных заболеваний.

В группу риска попадают люди среднего и пенсионного возраста. Женщинам такой диагноз ставят в три раза чаще, чем мужчинам.

ЖКБ может долгое время протекать бессимптомно и выявляется случайно при проведении УЗИ. Именно на ранних стадиях наиболее эффективны медикаментозные способы лечения и диетотерапия. В результате желчнокаменной болезни развивается воспаление желчного пузыря или холецистит. В крайних случаях на поздних стадиях проводят операцию по удалению органа. Пациентам с болезнью желчного пузыря следует снизить или исключить продукты с высоким содержанием холестерина. Список запрещенных продуктов:

  • желток;
  • печень, мозги, почки, язык;
  • жирное мясо, сало, куриная кожа;
  • копчености;
  • жирная рыба;морепродукты: креветки, кальмары, икра;
  • молочные и кисломолочные продукты с повышенным содержанием жира;
  • бисквиты и пирожные.

Литогенность желчи (способность образовывать конкременты) увеличивается при повышенных показателях ее кислотности.

Этому способствует переизбыток крупяных и мучных изделий. Ощелачивает желчь растительная пища. Наряду с лечебным питанием в качестве эффективной профилактики рекомендуются регулярные, умеренные занятия спортом. Грудное вскармливание снижает риск возникновения желчнокаменной болезни у женщин. Мужчины попадают в зону риска из-за частого употребления алкоголя, курения, нездорового питания.

Основные правила лечебного питания

М.И. Певзнер, основоположник теории лечебного питания, сформулировал основные положения стола номер 5, применяемого при камнях в желчном пузыре:

  • питаться дробно, равными порциями 5 раз в день;
  • не следует переедать или недоедать, пища должна обеспечивать потребности организма;
  • рацион должен содержать необходимые человеку витамины и микроэлементы;
  • продукты при болезни желчного пузыря не должны содержать много холестерина;
  • отдавать предпочтение диетическим рецептам.

Еда должна быть умеренно теплой. Холодная пища может вызвать приступ печеночной колики. В рационе должно присутствовать большое количество клетчатки. Она позволяет уменьшить литогенность желчи, улучшить перистальтику кишечника.

Новая диета, применяемая в стационарах, построена на рекомендациях Певзнера. Примерная пищевая ценность стола №5:

Белки 1г на кг массы тела, белки животного происхождения составляют 50%
Жиры 70-80 г, жиры животного происхождения занимают две трети
Углеводы 300-330 г, в том числе простые углеводы – 30-40 г

Диета определяет, какие продукты нельзя есть при желчнокаменной болезни и хроническом холецистите:

  • алкоголь;
  • кофе;
  • газированные напитки;
  • шоколад, какао;
  • жареные, копченые, маринованные блюда;
  • консервы;
  • специи;
  • орехи;
  • сдоба и другая сладкая выпечка, десерты с жирным кремом, мороженое, мармелад;
  • снеки, чипсы;
  • фастфуд.

Стол №5 предусматривает ограничение в выборе способов приготовления пищи. Допускаются варка, готовка на пару, тушение без предварительного обжаривания и пассировки. Запекают уже приготовленную пищу для улучшения вкусовых качеств еды.

При обострении желчнокаменной болезни назначают более щадящие схемы питания №5А, которое предусматривает механическое, термическое щажение печени и желчного пузыря. Пища не должна содержать грубых волокон, исключаются свежие овощи и фрукты. Еду подают в протертом виде. Возможны только два способа термической обработки продуктов: варка и готовка на пару.

Питание при желчнокаменной болезни в период обострения и печеночной колике предусматривает голод в течение 2 дней после приступа. Нередко ЖКБ является показанием к проведению операции по удалению желчного пузыря. Однако даже после хирургического вмешательства болезнь может вернуться. Конкременты способны образовываться в желчных протоках. Лечебная диета снижает риск рецидива ЖКБ, поэтому пациентам рекомендуют соблюдать правила стола №5 в течение всей жизни.

Рекомендуем посмотреть видео:

Состав диеты

Важную роль в лечебной диете при желчекаменной болезни занимает вода. Объем свободной жидкости должен составлять не менее 1,5-2 литров в сутки. Это способствует разжижению желчи, снижению концентрации холестерина и билирубина.

Рыба

Из меню исключают жирную рыбу: скумбрия, зубатка, палтус, сайра, тунец и другие. Постные виды необходимо кушать до трех раз в неделю. Рыбу подают в отварном виде цельным куском, возможно приготовление на пару.

Энергетическая ценность нежирной рыбы:

Название продукта Белки Жиры Калорийность
Минтай 17,6 1 79
Карась 20,7 2,6 102
Налим
21,4 0,6 92
Путассу 18 1 81
Судак 21,3 1,3 97
Треска 17,8 0,7 78
Хек 18,5 2,3 95

Данные показаны из расчета на 100 грамм вареной рыбы. Тушение, жарка повышают калорийность блюда. Что можно есть при желчекаменной болезни из рыбных блюд:

  • рыба куском отварная или на пару;
  • рыбные котлеты на пару;
  • заливная рыба без крепкого бульона;
  • запеченная рыба с овощами и соусами с добавлением воды.

Рыбные котлеты на пару

Филе минтая (300-400 г) пропустить через мясорубку или измельчить ножом. Продукт после разморозки часто содержит много влаги, поэтому лишнюю воду лучше слить. К рыбе добавить одно куриное яйцо и измельченную головку лука. Если заболевания желчного пузыря обостряются, то в приготовлении котлет используют только белок. Добавить соль по вкусу и 1 ст. л. отрубей. Сформировать небольшие котлетки. Выложить в пароварку, готовить на пару 20 мин.

Мясо

Стол №5 предусматривает употребление постной говядины, свинины, конины. Мясо измельчают в фарш или рубят на мелкие куски, варят или готовят на пару. В период ремиссии можно запекать отварные блюда. Улучшить вкус помогут овощные соусы, которые гармонично сочетаются с мясом и благоприятно влияют на процесс пищеварения.

Энергетическая ценность постных видов отварного мяса:

Содержание в 100 гр Белки Жиры Калорийность
Нежирная свинина 19 17.5 245
Говядина 21 3,8 125
Нежирная баранина 20 7 300
Крольчатина 20 12 179

Полностью исключаются свиной, бараний, говяжий жиры. Мясо подают 3-4 раза в неделю. Употребление жирных блюд может провоцирует приступ печеночной колики. Если ЖКБ обострилась, мясо на время исключают.

Рецепт паровых мясных рулетиков с цукини, тыквой или кабачком

Филе свинины или говядины нарезать вдоль тонкими пластинами, хорошо отбить. На каждом кусочке равномерно распределить 1 столовую ложку нежирного творога и нарезанные кубиками овощи.

Посолить и завернуть мясо в рулетик, который можно закрепить ниткой или зубочисткой. Выложить в пароварку, готовить 40 минут. Если больной придерживается диеты №5 готовые рулеты можно поставить на 3 минуты в духовку, разогретую до температуры 180 градусов, посыпать тертым сыром.

Птица

В меню включают постные сорта мяса индейки и куры. Пищу можно готовить цельным куском, удаляя кожу и жир.  Следует отказаться от употребления утятины и гусятины.

Пищевая ценность мяса птицы:

Содержание в 100 г Белки Жиры Калорийность
Кура 19 13,7 200
Индейка 19,1 19,9 250

Белое мясо птицы можно кушать 3-4 раза в неделю.

Куриные кармашки с овощами

Филе грудки разделить на доли. В каждом кусочке сделать неполный надрезать вдоль. Вложить в филе мелко порезанные овощи: морковь, сладкий перец, кабачок, лук. Посолить и выложить в пароварку на 20 минут. Если больной следует диете №5, то готовые кармашки можно запечь. Для этого кусочки кладут в разогретую до 180 градусов духовку на 10 минут. Посыпают тертым неострым сыром. Противень не следует смазывать маслом, лучше налить немного воды.

Молочные продукты

Страдающим от желчнокаменной болезни рекомендуют употреблять молочные и кисломолочные продукты низкой жирности. В меню можно включать сыры неострых сортов без острых специй и пряностей. При обострении желчнокаменной болезни молоко лучше пить с некрепким чаем. 

Калорийность нежирных молочных продуктов:

Содержание в 100 г Белки Углеводы Жиры Калорийность
Молоко 1,5% 2,8 4,8 1,5 44
Творог нежирный 18 1,8 0,6 88
Кефир 2,5% 2,9 3,9 2,5 53
Сметана 10% 3 2,9 10 116
Рецепт творожного суфле на пару

300 г творога низкой жирности протереть через сито. Добавить столовую ложку меда, измельченные сухофрукты. Осторожно вмешать белки, взбитые до пышной пены. Массу разложить в небольшие силиконовые формы для кексов, поставить в пароварку или мультиварку. Готовить около 15 минут. Кушать суфле можно со сладкими соусами из свежих ягод или сметаны.

Хлебобулочные изделия

В меню включены сорта хлеба из пшеничной муки вчерашней выпечки. Следует отказаться от сладкой выпечки из сдобного теста. Разрешены галетное печенье и пресные изделия: хлебцы с отрубями, сушки и другие. Таблица пищевой ценности хлебобулочных изделий:

Содержание в 100 г Белки Углеводы Жиры Калорийность
Хлеб пшеничный из муки 1 сорта 7,7 53,4 2,4 266
Сушки 11 73 1,3 347
Сухари пшеничные 11 72 2 350

Овощи и фрукты

Из меню следует исключить продукты с повышенным содержанием кислот и эфирных масел. Перечень запрещенных овощей:

  • щавель и шпинат;
  • редис, редька, репа;
  • пряные травы;
  • лук и чеснок;
  • кислые ягоды и фрукты.

Диета при обострении болезни желчного пузыря предусматривает употребление овощей и фруктов, прошедших термическую обработку. В этот период важно с осторожностью относиться к продуктам, содержащим грубые волокна и вызывающим процессы брожения. Диета №5А исключает белокочанную капусту, бобовые в любом виде.

Блюда из овощей лучше сочетать с растительными и животными жирами. Это обеспечивает усвоение жирорастворимых витаминов.

Рецепт морковных котлет

Три крупные корнеплода, одну небольшую луковицу отварить до полуготовности, измельчить в блендере. Вмешать в массу взбитый белок, соль, 2 столовые ложки овсяной муки или манки. Сформировать котлеты и выложить в пароварку. Готовить 15 минут. Ешьте со сметаной или другими сливочными соусами.

Супы

Диета включает супы на овощных бульонах. В блюдо можно добавлять мясо, курицу или рыбу, приготовленные отдельно. Приветствуются слизистые блюда на отваре круп и супы-пюре.

Нельзя готовить первое на мясных, рыбных, грибных бульонах. В состав питания при обострении желчнокаменной болезни включают слизистые и протертые супы.

Сырный суп-пюре с цветной капустой

Отварить в подсоленной воде до готовности три средние картофелины, половину луковицы и небольшой моркови, 200 г цветной капусты. В конце добавить плавленый сырок без специй и дополнительных вкусовых добавок. Немного посолить. Блендером взбить массу, не сливая бульона. Перед подачей в суп можно положить небольшие пшеничные сухарики.

Крупы и пасты

В меню следует включать рис, гречку, перловку. С осторожность следует относиться к бобовым, пшену и кукурузной крупе. Эти продукты могут усилить процессы брожения, нарушить работу кишечника. Разрешены макаронные изделия в качестве гарнира и как самостоятельное блюдо. Лучше выбирать пасту из твердых сортов пшеницы.

Таблица пищевой ценности продуктов:

Содержание в 100 г Белки Углеводы Жиры Калорийность
Рисовая крупа 7 71,4 1 330
Гречневая крупа 6.3 65 4,4 331
Манная крупа 10,3 67,7 1 250
Перловка 9,3 66,5 1,1 320
Макароны первый сорт 10,7 68 1,3 335

Яйца

Больным с желчнокаменной болезнью следует осторожно относиться к блюдам из яиц. Предпочтителен белковый паровой омлет. Диета при камнях в желчном пузыре запрещает яичницу и яйца, сваренные вкрутую. Готовить еду лучше без желтка, так как он содержит большое количество холестерина.

Таблица калорийности пищи с добавлением яиц:

Содержание в 100 г Белки Углеводы Жиры Калорийность
Яичный белок 11,1 0 0 44
Желток 16,2 1,78 30 358
Рецепт белкового парового омлета с макаронами и куриной грудкой

Отдельно отварить 50-100 г макарон и грудку. Мясо мелко порезать. Взбить белок двух яиц с 100 г молока, посолить. В силиконовую форму выложить пасту и грудку, залить белковой смесью. Готовить в пароварке 10-15 минут.

Масла

В состав питания включены растительные масла в небольшом количестве. Предпочтительны подсолнечное и оливковое. В рационе должно присутствовать сливочное масло в небольшом количестве, которое хорошо усваивается и богато витаминами А, Е.

Напитки

Меню при камнях в желчном пузыре включает компоты, кисели из сладких ягод. Полезен отвар шиповника, который содержит большое количество аскорбиновой кислоты. Его готовят путем настаивания в термосе. Соки следует разбавлять водой. Нельзя пить минеральные воды без назначения врача.

Клубничный кисель

Вымытую ягоду заливают водой и доводят до кипения. В это время развести 2 столовые ложки крахмала в половине стакана холодной воды.

Когда отвар с ягодами вскипел, влить тонкой струйкой крахмальную воду. Снять с огня.

Примерное меню

В день планируется пять приемов пищи примерно одинакового объема. Пример приблизительного меню:

Завтрак Некрепкий чай с молоком, пшеничный хлеб с маслом, каша овсяная с молоком
Второй завтрак 1-2 банана, стакан персикового сока, разбавленного водой, галетное печенье
Обед Компот из сухофруктов, лапша с куриной грудкой на овощном бульоне, винегрет
Полдник Паровой омлет с макаронами, малиновый кисель, ломтик пшеничного хлеба
Ужин Рис с отварной треской, творожное суфле с сухофруктами, отвар шиповника

Пятый прием пищи может быть более легким. Перед сном разрешается выпить стакан кефира, йогурта или простокваши с галетным печеньем. При составлении недельного меню следует чередовать рыбные и мясные блюда.

Магниевая диета

Ю.С. Вишневская и А.М. Ногаллер разработали магниевую диету для лечения желчнокаменной болезни и хронического холецистита. В этом случае рацион включает нормальное количество белков и углеводов, но ограничивает жиры. Основная особенность диеты – высокое содержание микроэлементов и витаминов. Диета содержит в 4 раза больше магния, чем схема питания номер 5.

Примерный список разрешенных продуктов суточного рациона:

Название продукта Масса в г
Белый хлеб 100
Отруби пшеничные 100
Творог 100
Кефир 200
Молоко 200
Сметана 50
Сливочное масло 50
Пшеничная мука 85
Белокочанная капуста 100
Помидоры 50
Яблоки 20
Гречка 20
Пшено 50
Растительное масло 3
Картофель 350
Морковь 50
Отвар отрубей 300
Отвар шиповника 200
Абрикосовый сок 200

К частично запрещенным продуктам относят мясо, рыбу и соль. Магний обладает свойством снижать концентрацию холестерина и выводить его из организма.

Заключение

Воспаление желчного пузыря занимает второе место по распространенности среди заболеваний ЖКТ. Чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Провоцируют развитие болезни гормональные сбои и погрешности в питании. Питание при желчнокаменной болезни активно влияет на развитие заболевания. Диета используется на всех этапах развития заболевания. Обычно пациентам назначают стол №5, при обострении ЖКБ – диету номер 5А. Гастроэнтеролог точно определяет, что можно есть при желчнокаменной болезни, в зависимости от состояния больного. Рацион зависит от стадии заболевания и сопутствующих патологий.

В отдельных случаях назначается специальная магниевая диета, которая способствует снижению холестерина в крови. Также практикуется лечение минеральными водами и соками.

Рацион при желчнокаменной болезни направлена на снижение уровня холестерина в крови и понижение уровня кислотности желчи. Питаться необходимо дробно, равными частями каждые 2-3 часа. Пациент не должен испытывать чувства перенасыщения или голода. Пищу отваривают или готовят на пару, иногда запекают. Диета не является строго ограниченной, по своему составу близка к нормам здорового питания.

 

Лечебная диета (стол) №5 по Певзнеру таблица продуктов, г. Барнаул, Алтайский край, Медицинский центр Валеомед

Показания к применению.

Лечебная диета №5 по Певзнеру рекомендуется людям в период выздоровления после острых гепатитов и холециститов, вне обострения хронического гепатита, при циррозе печени без её недостаточности, при хроническом холецистите и желчнокаменной болезни, когда нет обострения. Придерживаться этой диеты рекомендуется, если нет выраженных заболеваний кишечника и желудка.

Особенности питания.

Диета обеспечивает полноценное питание, щадяще действуя на печень. В результате работа печени и желчных путей приходит в норму, улучшается желчеотделение. Стол №5 содержит оптимальное количество белков, жиров и углеводов, и одновременно исключает продукты, которые богаты пуринами, азотистыми веществами, холестерином, эфирными маслами, щавелевой кислотой, продуктами окисления жира, которые образуются при жарении. При этом рацион диеты №5 обогащён клетчаткой, пектинами, жидкостью.

Питание по этой диете исключает жареные блюда, изредка допускаются тушёные, а преобладают отварные и запечённые блюда. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи. Овощи не пассеруют. Оптимальное количество приёмов пищи – пять-шесть раз в сутки, при этом пища должна быть только в тёплом виде. Особенность диеты №5 в том, что она должна применяться длительно, в течение полутора-двух лет. Важно отметить, что вне периодов обострений рацион не сильно отличается от здорового питания, за исключением лишь некоторых особенностей. Поэтому такая продолжительность не должна пугать и настораживать.

Химический состав и энергетическая ценность.

Белки – 90-100 г (60% животные), жиры – 80-100 г (30% растительные), углеводы – 350-400 г (70-90 г сахара), соль – 10 г, свободной жидкости – 1,8 – 2,5 л. Калорийность диеты – 2500-2900 ккал.

 

Таблица продуктов
Разрешённые продуктыЗапрещённые продукты

Хлебные изделия

Пшеничный хлеб из муки 1-го и 2-го сорта, ржаной хлеб из сеяной и обдирной муки вчерашней выпечки или подсушенный, несдобное печенье.

Свежий хлеб, слоёное и сдобное тесто, жареные пирожки.

Молоко и молочные продукты

Нежирное молоко, свежая простокваша, кефир, творог (полужирный или нежирный) до 200 г в день. В небольшом количестве разрешается неострый, нежирный сыр.

Молоко 6%-ной жирности, сливки, ряженка, сметана, жирный творог, солёный, жирный сыр.

Супы

Вегетарианские супы с протёртыми овощами, супы-пюре и кремы, молочные супы пополам с водой. Допускаются первые блюда с хорошо разваренной крупой (рис, овсяная крупа) и мелко шинкованным картофелем, морковью, тыквой.

Мясные, рыбные и грибные бульоны, окрошка, солёные щи.

Мясо и мясные блюда

Нежирные сорта мяса без сухожилий и фасций, например, говядина, телятина, кролик, курица, индейка. Из мяса обязательно удаляются сухожилия и жир, а птица употребляется без кожи. Рекомендуется готовить котлеты на пару из нежирного фарша.

Жирные сорта мяса, утка, гусь, печень, почки, мозги, копчёности, большинство колбас и все мясные консервы.

Рыба и рыбные блюда

Нежирные сорта рыбы – отварная, паровая или в виде котлет.

Жирные сорта рыбы, копчёную и солёную рыбы, рыбные консервы.

Крупы и макаронные изделия

Рисовая, гречневая, овсяная крупа приготовленная в виде каши на молоке пополам с водой с хорошо разваренной крупой. Также допускаются отварные макаронные изделия.

 

Овощи

Картофель, морковь, свекла, цветная капуста, зелень. Овощи готовят протёртые, в отварном, паровом виде (пюре, суфле и др.) и сырые.

Шпинат, щавель, редис, редька, зелёный лук, чеснок, грибы, все бобовые, маринованные овощи.

Яйца и блюда из яиц

Белковые паровые и запечённые омлеты. При приготовлении омлета рекомендуют использовать ½-1 желток и 1-2 белков.

Яйца сваренные вкрутую и жареные. При желчекаменной болезни – до ½ желтка в день в блюда.

Жиры

Сливочное масло в ограниченном количестве (в чистом виде 10-20 г в день). При переносимости в блюда можно включать свежие рафинированные растительные масла (20-30 г в день).

Свиное, говяжье, баранье сало, кулинарные жиры.

Закуски

Салаты из свежих овощей с растительным маслом, фруктовые салаты, винегреты, кабачковая икра, заливная рыба (после отваривания), вымоченная, нежирная сельдь, фаршированная рыба, салаты из морепродуктов, отварной рыбы и мяса, докторская, молочная, диетическая колбаса, нежирная ветчина, неострый, нежирный сыр.

Острые и жирные закуски, икра, копчёности, консервы.

Ягоды и фрукты

Спелые, мягкие, сладкие фрукты и ягоды (кроме кислых сортов) в сыром натуральном или протёртом виде, запечённые, варёные. Также готовят кисели, желе, муссы. Сухофрукты употребляют протёртые.

Кислые сорта фруктов и ягод.

Сладости

Сахар, мёд, варенье, мармелад (до 70 г в день), молочные и фруктовые кисели.

Шоколад и изделия из шоколада, кремовые изделия, мороженое, пирожные, торты.

Напитки

Некрепкий чай с лимоном, молоком, некрепкий кофе с молоком, сладкие фруктово-ягодные соки, компот, отвар шиповника.

Чёрный кофе, какао, холодные напитки.

 

Два типа лечебного стола №5.

Выделяют два типа этой диеты. Диета №5а назначается людям, которые имеют острый гастрит и холецистит в начальной стадии, ангиохолит и другие поражения желчных путей, заболевания печени и желчных путей в сочетании с воспалительными желудочными и кишечными болезнями либо с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Она восстанавливает функции печени и желчных путей, стимулирует желчеотделение и накопление гликогена в печени. Эта диета соответствует общим правилам стола №5.

Диета №5п показана при хроническом панкреатите в период выздоровления после обострения, а также рекомендуется вне стадии обострения. Цель этой диеты – привести в норму работу поджелудочной железы, уменьшить возбудимость желчного пузыря. Поэтому в рационе резко ограничены экстрактивные вещества, пурины, тугоплавкие жиры, холестерин, эфирные масла, грубая клетчатка. Недопустимы жареные блюда. Одновременно увеличено количество витаминов.

Примерное меню диеты №5

  • Первый завтрак: творог с сахаром и сметаной, каша овсяная молочная, чай.
  • Второй завтрак: яблоко печёное.
  • Обед: суп из сборных овощей вегетарианский на растительном масле, кура отварная в молочном соусе, отварной рис, компот из сухофруктов.
  • Полдник: отвар шиповника.
  • Ужин: рыба отварная с соусом белым на овощном отваре, картофельное пюре, ватрушка с творогом, чай.
  • На ночь – кефир.

Медицинская диета назначается только лечащим врачом, который полностью владеет информацией об истории болезни конкретного пациента.

Диета, питание при камнях в желчном пузыре

При выявлении у пациента камней в желчном пузыре, т.е. холецистита, человеку назначается определенная диета. Соблюдение правильного питания способствует увеличению срока ремиссии и дает возможность избежать возникновения обострения.

Итак, какая диета при камнях в желчном пузыре показана пациентам?

Рацион питания при холецистите

При заболеваниях желчного пузыря человеку следует придерживаться лечебного питания – стол №5. Методика предполагает соблюдение ряда правил:

  • Питаться необходимо дробно. Желательно употреблять пищу в одно и то же время с промежутком 3-4 часа. То есть в сутки человек должен питаться 5-6 раз. Нерегулярное питание приводит к усугублению ситуации. Также не следует допускать переедания.
  • Питание должно быть диетическим и при этом полноценным, с достаточным количеством углеводов и белков. Употребление животных жиров следует свести к минимуму.
  • Из рациона питания необходимо полностью исключить продукты, с высоким содержанием холестерина, а также жирное и острое.
  • Меню при камнях в желчном пузыре должно быть богато пектинами, клетчаткой, микро- и макроэлементами.
  • Желательно готовить блюда на пару, тушить, запекать и отваривать. От жареного необходимо отказаться. Блюда на гриле можно употреблять в ограниченном количестве.
  • Питание при камнях в желчном предполагает употребление теплой пищи. Из рациона следует полностью исключить любые холодные напитки и блюда.
  • Объем употребляемой в течении дня жидкости должен составлять 1,5-2 литра. В это количество входят супы, чай и другие напитки.
  • В рационе обязательно должны присутствовать супы на основе овощных бульонов. Также разрешаются молочные и фруктовые первые блюда.
  • От употребления мясных, грибных и рыбных бульонов придется оказаться. Окрошка также находится под запретом.
  • Утро следует начинать с легкого завтрака, который может состоять из овсяной каши, отварных яиц или омлета.
  • Употребление горячего свежего хлеба и выпечки категорически запрещено. Разрешается кушать пшеничный или ржаной хлеб, а также подсушенную вчерашнюю выпечку.
  • Диета при камнях в желчном пузыре разрешает употребление в пищу мяса нежирных сортов. Это может быть кролик, индейка, куриная грудка, телятина. Колбасные изделия допускается употреблять в ограниченном количестве.
  • Также разрешается употребление рыбы нежирных сортов.
  • Блюда из мяса и рыбы готовятся в виде кнелей, фрикаделек и суфле. Их можно запекать в духовке, готовить на пару, отваривать.

Питаясь неправильно, не только усугубляется течение основного заболевания, но и возникает ожирение. Обилие разрешенных продуктов и методов приготовления дает возможность использовать различные рецепты.

Наши преимущества

Специалистами нашей клиники пациентам может быть назначена диета при лечении желчекаменной болезни. Врачи медицинского учреждения дадут все необходимые рекомендации, относительно питания при ослабленном болезнью организме.

При возникновении симптомов обострения заболевания диеты сочетают с медикаментами.

Обращайтесь! Мы поможем составить наиболее подходящий рацион питания.

Лечебная диета № 5, при заболеваниях печени и желчного пузыря

Показания для назначения, характеристика, перечень разрешенных продуктов вместе с примерным меню помогут сориентироваться и самостоятельно составлять меню. Является основой лечебных рекомендаций, разработанных советскими врачами в 60-е годы прошлого столетия.

Лечебная диета № 5 показана:

  • на стадии выздоровления после острого гепатита и холецистита;
  • вне обострения хронического гепатита;
  • при циррозе печени, не сопровождающемся ее недостаточностью;
  • вне обострения хронического холецистита и желчнокаменной болезни.

Лечебную диету № 5 назначают только в случае отсутствия выраженных желудочных и кишечных заболеваний.

Лечебную диету № 5 назначают с целью:

  • химического щажения печени при полноценном питании;
  • способствования нормализации деятельности печени и желчных путей;
  • улучшения желчеотделения.

Диета № 5 основана на физиологически нормальном содержании белков и углеводов при незначительном ограничении количества жиров, преимущественно тугоплавких. Рекомендуются продукты, богатые на липотропные вещества, клетчатку, пектины, жидкость, а также продукты с пониженным содержанием холестерина, азотистые экстрактивные вещества, пурины, щавелевую кислоту. Блюда варят, запекают, редко тушат. Жилистое мясо и овощи с большим количеством клетчатки употребляют в протертом виде. Муку и овощи ни в коем случае не пассируют. Рекомендован 5-6 разовый режим питания.

Химический состав лечебной диеты № 5

  • 80 г белков, 55 % из которых  животного происхождения;
  • 80 г жиров, 30 % из которых растительные;
  • 350-400 г углеводов, 70-80 г которых составляет сахар;
  • 10 г соли;
  • 1,5-2 л жидкости.

При желании можно потреблять 25-40 г ксилита и сорбита.

Энергоценность диеты № 5 составляет 2400-2600 калорий.

Рекомендации по продуктам

Хлеб, мучные изделия

Разрешен пшеничный хлеб, приготовленный из муки первого и второго сорта, ржаной хлеб, приготовленный из сеяной и обдирной муки. Хлеб рекомендуется вчерашней выпечки. Также можно есть несдобную выпечку с отварным мясом, рыбой, яблоками, творогом, затяжное печенье, сухой бисквит.

Запрещены чрезмерно свежий хлеб, слоёные и сдобные мучные изделия, жареные пирожки.

Супы

Супы могут быть овощными, крупяными на овощном отваре, молочными с макаронными изделиями, фруктовыми. Разрешены вегетарианские борщи и щи, свекольники. Заправлять супы следует подсушенными, а не поджаренными мукой и овощами.

При назначении лечебной диеты № 5 противопоказаны супы на мясных, рыбных и грибных бульонах, окрошка, зеленые щи.

Мясо и птица

Допускаются в пищу нежирное мясо без сухожилий и фасций и нежирная птица без кожи. Говядину, молодую нежирную баранину, мясную свинину, крольчатину, курицу, индейку можно варить, запекать после отваривания куском или в рубленном виде. Разрешены голубцы, плов с вареным мясом, молочные сосиски.

Противопоказаны жирные сорта, утка, гусь, почки, печень, мозги, копченые продукты, консервы, большинство колбас.

Рыба

Есть можно нежирные виды рыбы. Рыбу следует предварительно отварить, запечь после отваривания куском или включать в состав кнелей, суфле, фрикаделек.

Запрещена жирная, копченая, соленая рыба, консервы.

Молочные продукты

Лечебной диетой № 5 рекомендовано включение в рацион молока, кефира, ацидофилина, простокваши. Сметану можно использовать в качестве приправы к блюдам. Нежирный и полужирный творог разрешается есть сам по себе и в виде запеканок, ленивых вареников, пудингов. Допускается в пищу неострый и нежирный сыр. Ограничивают количество потребляемых сливок, молока повышенной жирности, ряженки, сметаны, жирного творога, соленого, жирного сыра.

Яйца

Рекомендован запеченный белковый омлет. Ежедневно в блюда можно добавлять максимум 1 желток. При нормальной переносимости допускается 1 яйцо, приготовленное всмятку или в составе омлета.

Запрещены яйца, сваренные вкрутую и жареные. Больным желчекаменной болезнью разрешается  до половины желтка в день в составе блюда.

См также: Диета при изжоге

Крупы

Разрешены любые блюда из любых круп, хотя предпочтение отдается гречневой и овсяной. Можно: плов с сухофруктами, морковью, пудинги с творогом, морковью, крупеник, отварные макаронные изделия.

Противопоказаны блюда из бобовых.

Овощи

Разрешены сырые, вареные, тушеные овощи в виде салатов, гарниров, самостоятельных блюд. Также некислая квашеная капуста, вареный лук, пюре, приготовленное из зеленого горошка.

Запрещены шпинат, щавель, редис, редька, лук зеленый, чеснок, грибы, маринованные овощи.

Закуски

Салаты из свежих овощей можно заправлять растительным маслом. Рекомендованы салаты из фруктов, винегреты, кабачковая икра, вареная заливная рыба. Также вымоченная, нежирная сельдь, фаршированная рыба, салаты из морепродуктов, вареной рыбы, мяса, докторская, молочная, диетическая колбаса, нежирная ветчина, неострый и нежирный сыр.

Запрещены острые и жирные закуски, копченые продукты, консервы, икра.

Плоды, сладкое

На диете №5 можно есть все фрукты и ягоды, за исключением кислых, в любом виде: сыром, вареном, запеченном. А также сухофрукты, компоты, желе, муссы, кисели, самбуки. Допускаются в небольшом количестве меренги, снежки, мармелад, нешоколадные конфеты, пастила, мед, варенье. Часть сахара следует заменять сорбитом, ксилитом.

Запрещены шоколад, изделия из крема, мороженое.

Соусы, пряности

Разрешены соусы, приготовленные из сметаны, молока, овощей, сладких фруктов. Мука для них не пассируется. В блюда можно добавлять укроп, петрушку, а также ванилин и корицу.

Не допускаются в пищу горчица, хрен, перец.

Напитки

Пить можно чай, кофе с молоком, а также соки из фруктов, ягод и овощей. Чрезвычайно полезны отвары шиповника и пшеничных отрубей.

Запрещены черный кофе, какао, холодные напитки.

Жиры

Сливочное масло можно употреблять в натуральном виде, а можно добавлять в блюда. Разрешаются растительные рафинированные масла.

Запрещены сало, кулинарные жиры.

Пример меню лечебной диеты № 5

Первый завтрак: творог с сахаром и сметаной, молочная овсяная каши, чай.

Второй завтрак: печеноу яблоко.

Обед: вегетарианский суп из сборных овощей на растительном масле, отварная курица в молочном соусе, вареный рис, компот из сухофруктов.

Полдник: отвар шиповника.

Ужин: вареная рыба с белым соусом на овощном отваре, пюре из картофеля, творожная ватрушка, чай.

На ночь: 200 мл кефира.

Диета при жёлчнокаменной болезни

При хроническом калькулезном (каменном) или бескаменном холецистите беспокоят боли в правом подреберье, ближе к середине живота. Боли иррадиируют в правую лопатку, ключицу, в область сердца и усиливаются после приема жирной, острой и жареной пищи. Во рту часто ощущаются горечь, сухость, бывает отрыжка.

Во время обострения заболевания диета создает покой поврежденному органу, а в состоянии ремиссии, при снижении функции желчного пузыря, способствует усилению его сократительной функции и усиливает выход желчи.

Правильное питание может обеспечить длительную ремиссию (спокойный период), как правило, и наоборот: нарушение режима питания, злоупотребление жирной и острой пищей, алкоголем, холодными блюдами, газированными напитками вызывает обострение заболевания.

Пищу принимают 5-6 раз в день. При холецистите одним из главных условий в организации питания является соблюдение ритма, приема пищи. Питание должно быть частым и дробным.

Наиболее сильным желчегонным средством является само принятие пищи. Частый прием небольшого количества еды в одни и те же часы способствует лучшему оттоку желчи: она не задерживается в желчном пузыре. Но если съесть много за один прием, желчный пузырь может интенсивно сократиться, что вызовет появление болей и других тяжелых расстройств.

В рационе человека, страдающего холециститом, должно быть достаточное количество белка, особенно животного.

При диете при желчнокаменной (желчекаменной) болезни разрешаются:

нежирное мясо, нежирная рыба, молоко, творог, сыр. Последние содержат к тому же много кальция, который необходим при данном заболевании;

при переносимости яйца — 3-4 шт. в неделю, при непереносимости - белковые омлеты;крупы, особенно овсяная, гречневая;

сливочное масло (оно легче других жиров переваривается и всасывается), растительные жиры. Если сливочное масло вызывает боли и горечь во рту, его добавляют в готовую кашу (или другое блюдо).
Часто такой прием позволяет «обмануть» желчный пузырь, и неприятная реакция не наступает. Добавлять сливочное масло надо перед подачей блюдо к столу.
Однако предпочтение следует отдавать растительным жирам, обладающим хорошим желчегонным эффектом. Кроме того, растительное масло обладает липотропным действием: предотвращает жировое перерождение печени. Если после приема какого-либо растительного масла боли усиливаются, от этого вида придется отказаться и 

попробовать другой. Отмечено, что у больных существует индивидуальная переносимость на разных сортов масла — подсолнечного, оливкового, кукурузного, хлопкового.

овощи (морковь, тыква, кабачки, цветная капуста), фрукты и ягоды (виноград арбуз, клубника, яблоки, чернослив), соки из них, зелень.
Овощи, фрукты и ягоды способствуют выделению желчи, устраняют запоры, уменьшают способность желчи образовывать камни. Для профилактики образования камней даже предложена "диета зеленью", включающая ежедневную 3-4-кратную прибавку к питанию овощей, фруктов, зелени.
Если болезнь протекает с поносами, овощи, ягоды, фрукты получают в виде разбавленных соков или протертыми;

соки из черники, айвы, гранатов, черемухи и т.д.

Внимание! Наблюдения показали, что основная масса больных хроническим холециститом не нуждается в ограничении жиров. Они стимулируют сокращение желчного пузыря. Следует, однако, учесть, что животные жиры переносятся плохо.

При диете при желчнокаменной (желчекаменной) болезни исключаются:

сало, жирные сорта мяса, птицы, рыбы, жирные консервы, мясо внутренних органов (почки, печень, легкие, мозги), маргарин и т.д.

овощи, богатые эфирными маслами (редис, редька, репа, лук, чеснок) и щавелевой кислотой (шпинат, щавель). Они обычно переносятся плохо и могут вызвать обострение заболевания.

при избыточном весе ограничивают употребление хлеба, круп, макаронных, мучных и сладких изделий.

Специально для больных желчнокаменной болезнью предложена так называемая «магниевая диета», которая богата солями магния, растительной клетчаткой и витаминами. Соли магния ослабляют спазмы, а значит, и боли, обладают противовоспалительным действием, сокращают желчный пузырь, усиливают перистальтику кишечника. Количество магния в предложенном рационе в 4 раза больше, чем в обычном.

Диета строится из продуктов, богатых магнием. Исключены поваренная соль, экстрактивные вещества мяса и рыбы, ограничено количество свободной жидкости. Диету назначают в виде трех последовательных рационов (по 3-4 дня), в каждом из которых содержится 0,8-1,2 г магния.

Отмечено, что при повышенном содержании в рационе магния уменьшаются боли, утихает воспалительный процесс, понижается уровень холестерина в крови, нормализуется деятельность кишечника. Особенно показана эта диета при сопутствующих желчнокаменной (желчекаменной) болезни запорах. Но при сопутствующем гастрите, хроническом энтероколите она противопоказана. В период резкого ухудшения состояния пищевой режим должен обеспечивать максимальное щажение пищеварительной системы. В первые 2 дня болезни можно принимать только жидкость в теплом виде — сладкий чай, сладкие соки из фруктов и ягод, разведенные пополам с водой, отвар шиповника. В день не более 2-3 стаканов. Пить надо небольшими порциями, столовыми ложками.

Через 2 дня к диете добавляют немного протертой пищи. Это слизистые и протертые крупяные супы (овсяный, рисовый, манный), протертая каша из этих же круп, желе, муссы, кисели. Затем в диету включают нежирный творог, нежирное мясо, рыбу. Блюда из этих продуктов готовятся в протертом виде, только на пару или отваренными в воде. Питание дробное, 5-6 раз вдень, небольшими порциями.

Через 5-7 дней можно перейти на диету № 5а, которой следует придерживаться в течение 3-4 недель, затем диета № 5.

В период обострения заболевания один раз в неделю делаются разгрузочные дни, цель которых — резко ограничить калорийность принимаемой пищи.

Это может быть рисово-компотная диета (диета Кемпнера): компот из 300 г сухофруктов и рисовую кашу из 50 г крупы на воде съесть за 5-6 приемов.

Или сахарная диета: 180 г сахара и 6 стаканов горячего чая в 6 приемов.

Или творожно-кефирная диета: 900 мл кефира (по 150 мл 6 раз в день), 300 г творога (по 100 г 3 раза в день) и 150 г сахара.

В летний период очень хороши разгрузочные фруктовые дни — арбузные, виноградные, яблочные. На фоне диеты уже через 2-3 разгрузочных дня самочувствие значительно улучшается.

В период ремиссии питание организуется по принципам диеты № 5.

Еще раз повторим: при желчекаменных заболеваниях питание является постоянно действующим фактором. Никакими лекарственными препаратами нельзя заменить его действие.

Диета при желчнокаменной (желчекаменной) болезни. Рацион №1

1-й завтрак. 150 г гречневой каши с жареными пшеничными (или ржаными отрубями), чай с лимоном.

2-й завтрак. 100 г тертой моркови с 5 мл растительного масла.

Обед. 250 мл борща со слизистым отваром отрубей, 150 г пшенной каши с курагой, 100 мл отвара шиповника.

Борщ со слизистым отваром из отрубей

400 мл воды, 40 г отрубей, 50 г свеклы, 40 г капусты, 20 г белых кореньев, 10 г репчатого лука.

В кипящую воду положить отруби, поварить в течение 15 мин и протереть через сито. В отвар положить свежую капусту, нарезанную соломкой, добавить измельченную свеклу вместе с пассерованными (припущенными) кореньями и репчатым луком. Варить все вместе еще 5-10 мин.

Каша пшенная с курагой

50 г пшена, 75 мл воды, 25 г кураги, 10 г сливочного масла, сахар.

Сварить крупу на воде до полуготовности. Добавить курагу, сахар, масло и тушить все вместе до готовности на водяной бане.

Полдник. 100 мл абрикосового сока.

Ужин. 150 г творожного пудинга, чай с лимоном.

Пудинг творожный

120 г нежирного творога, 10 г манной крупы, 20 мл молока, 10 г сыра, 1/2 яйца, 5 г сливочного масла, 30 г сметаны.

Крупу замочить в молоке на 10 мин. Творог пропустить через мясорубку, смешать с тертым сыром (5 г), яичными желтками, замоченной манной крупой. Осторожно ввести взбитые белки и все перемешать. Массу выложить на смазанную маслом сковороду, посыпать оставшимся сыром, сбрызнуть маслом и запечь в духовке. Подавать со сметаной.

На ночь. 100 мл отвара шиповника.

Варианты меню                                                                 

                                                                          Меню 1.

1-й завтрак. 200 г молочной овсяной каши, чай с лимоном. 

2-й завтрак. 50 г размоченного чернослива.

Обед. 250 мл щей со слизистым отваром из отрубей, мясо отварное со свеклой, тушеной с растительным маслом (50/160/10 г), 100 г яблок.

Рецепт приготовления

400 мл воды, 40 г отрубей, 50 г брюссельской капусты, 30 г картофеля, по 15 г моркови и репчатого лука, зелень петрушки.

В кипящую воду положить отруби. Проварить их в течение 1 5 мин и протереть через сито. В отвар положить нарезанную капусту, кубики картофеля, пассерованные лук и морковь. Варить все вместе еще 5-10 мин. В готовые щи добавить измельченную зелень.

Полдник. 100 г овощного салата, 100 мл отвара шиповника.

Рецепт приготовления: салат из моркови с яблоками

50 г яблок, 50 г моркови, 10 г сметаны.

Яблоки и морковь натереть на крупной терке и перемешать. Салат полить сметаной и подавать к столу.

Ужин. 250 г гречневых биточков с творогом, чай.

Рецепт приготовления: Биточки гречневые с творогом

60 г гречневой крупы, 150 мл молока, 30 г творога, 1/3 яйца, 10 г сливочного масла, 10 г сухарей.

Из крупы сварить кашу на молоке. Немного охладить ее, добавить яйцо, творог и хорошенько перемешать. Массу разделать влажными руками на биточки. Запанировать их в толченых сухарях и обжарить. Подавать со сметаной.

На ночь. 100 мл морковного сока. 

На весь день. 125 г хлеба с отрубями.

                                                                          Меню  2 . 

1-й завтрак. 150 г тертой моркови, 250 г молочной пшенной каши, чай с лимоном.

2-й завтрак. 100 г размоченной кураги, 100 мл отвара из пшеничных отрубей.

Обед. 250 мл овсяного супа с овощами и слизистым отваром отрубей, 85 г вареной курицы, 200 г капустных котлет, 200 мл отвара шиповника.

Овсяный суп с овощами

400 мл воды, 40 г отрубей, 50 г моркови, 30 г тыквы, 30 г кабачков, 10 г репчатого хука, зелень петрушки и укропа.

В кипящую воду положить отруби. Проварить их в течение 15 мин и пртереть через сито. В отвар положить нарезанную морковь, кубики тыквы и кабачков и пассерованный лук. Варить все вместе еще 5-10 мин. В готовые щи добавить измельченную зелень.

 

Полдник. 100 г свежих яблок.

Ужин. 150 г творожных кнедликов, 200 г капустно-яблочных котлет, чай.

Кнедлики из творога

100 г творога, 2 яйца, 30 г сахара, 20 г изюма, 100 г муки, цедра 1/2 лимона, 20 г орехов (для посыпки), соль.

Из муки, 1 яйца и соли замесить тесто, как на лапшу. Раскатать его в тонкий пласт, смазать творожной начинкой (растертая смесь остальных компонентов), сложить и нарезать квадратиками. На местах среза края теста прижать. Кнедлики опустить в кипящую воду и варить на слабом огне 25-30 мин. Затем вынуть их, сбрызнуть маслом и посыпать толчеными орехами.

Котлеты капустные с яблоками

150 г белокочанной капусты, 40 г свежих яблок, 30 мл молока, 10 сливочного масла, 15 г манной крупы, 1/2 яйца, 10 г пшеничной муки (или сухарей), 10 г топленого масла, 20 г сметаны.

Капусту мелко нашинковать. Яблоки очистить от кожицы и семян и нарезать. Потушить капусту до полуготовности. Добавить яблоки, потушить вместе до готовности капусты, засыпать манную крупу, перемешать и прогреть на легком огне 10 мин. Массу немного охладить, вбить яйцо, еще раз перемешать и разделать на котлеты. Запанировать их и обжарить (или запечь). Подавать со сметаной.

На ночь. 100 мл томатного сока.

На весь день. 250 г хлеба с отрубями, 30 г сахара.

Продолжительность этой диеты составляет 20-30 дней.

 

Источники информации: www.inflora.ru

Правила соблюдения лечебной диеты «Стол 5» – Диеты – Домашний

Основные показания для назначения диеты «Стол 5»: острый и хронический гепатит, острый и хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, цирроз печени. Главная цель назначения данной диеты – введение полноценного и безопасного для печени питания, нацеленного на восстановление функций желчных путей и печени, улучшение желчеотделения.

Для диеты «Стол номер 5» характерно нормальное потребление белков и углеводов, но с некоторыми ограничениями по употреблению жиров. Из рациона необходимо исключить продукты, в которых содержатся пурины, щавелевая кислота, эфирные масла, холестерин и экстрактивные вещества. Запрещаются к употреблению продукты с жирами, которые окисляются при жарке.

Разрешается к употреблению хлеб вчерашней выпечки из пшеничной муки первого и второго сорта, а также ржаной из сеяной и обдирной муки. Допускаются печеные пирожки с мясом и рыбой, творогом и яблоками. Запрещается свежий хлеб, изделия из слоеного и сдобного теста, жареные пирожки.

Из мяса можно употреблять нежирные сорта без сухожилий: говядину, свинину, молодую баранину и кролика. 

Из птицы: индейку и курятину без кожи. Рекомендуются плов с вареным мясом, вареные сосиски и голубцы. 

Запрещаются: жирное мясо, почки, мозг, печень, утка, гусь, колбасы, консервы и копчености.

Что касается рыбы, допускаются ее нежирные сорта в запеченном или вареном виде. Исключаются жирные сорта, рыба в копченом, соленом и консервированном виде.

Среди супов предпочтение отдается молочным с макаронами, крупяным на отваре из овощей, борщам и щам без мяса, свекольникам и фруктовым супам. Муку и овощи для приготовления супов сушат, а не жарят. Запрещаются все супы на основе рыбы, мяса и грибов, зеленые щи и окрошка.

Из молочных продуктов допускаются: молоко, кефир, простокваша, полужирный и нежирный творог, сметана, неострый и нежирный сыр, ацидофилин. Исключить следует жирное молоко, жирный творог, сливки, ряженку, соленый и жирный сыр. Яйца разрешаются в виде белкового омлета или всмятку. Исключаются вареные и жареные яйца.

Употреблять овощи можно в сыром, тушеном и вареном виде, включая гарниры и салаты из них. Допускаются вареный лук, квашеная капуста и гороховое пюре. Исключить следует щавель, чеснок, грибы, шпинат, редис, зеленый лук и все маринованные овощи.

Что касается фруктов, разрешено употреблять все ягоды и фрукты, а также сухофрукты, компоты, кисели и варенье. Из сладостей разрешаются муссы, мармелад, желе, пастила, мед и конфеты без шоколада. Запрещаются шоколад, кремовые изделия и мороженое.

Из напитков предпочтение следует отдавать чаю, кофе с молоком, сокам из фруктов, овощей, отвару из шиповника. Исключаются черный кофе, какао и холодные напитки.

Хирургическое и нехирургическое лечение камней в желчном пузыре

1. Ламмерт Ф., Зауэрбрух Т. Механизмы заболевания: генетическая эпидемиология камней желчного пузыря. Нат Клин Практ Гастроэнтерол Гепатол . 2005; 2 (9): 423–433 ....

2. Виттенбург Х. Наследственное заболевание печени: камни в желчном пузыре. Лучший Практик Рес Клин Гастроэнтерол . 2010. 24 (5): 747–756.

3. Portincasa P, Moschetta A, Палашано Г. Холестериновая желчнокаменная болезнь. Ланцет . 2006. 368 (9531): 230–239.

4. Portincasa P, Ciaula AD, Bonfrate L, Ван ДК. Терапия желчнокаменной болезни: что это было, что это такое, что будет. World J Gastrointest Pharmacol Ther . 2012; 3 (2): 7–20.

5. Berger MY, ван дер Фельден JJ, Леймер Дж. Г., де Корт H, Принс А, Bohnen AM. Абдоминальные симптомы: предсказывают ли они камни в желчном пузыре? Систематический обзор. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2000. 35 (1): 70–76.

6. Троубридж Р.Л., Рутковский Н.К., Shojania KG. У этого пациента острый холецистит? [опубликованное исправление появляется в JAMA. 2009; 302 (7): 739]. JAMA . 2003. 289 (1): 80–86.

7. Певец А.Дж., Маккракен Дж., Генри MC, Тод ХК младший, Cabahug CJ. Корреляция результатов клинического, лабораторного и гепатобилиарного сканирования у пациентов с подозрением на острый холецистит. Энн Эмерг Мед . 1996. 28 (3): 267–272.

8. Рош А.Дж., Манько Ю.А., Сантен С. Холангит в неотложной медицине. http://emedicine.medscape.com/article/774245-overview. По состоянию на 14 января 2014 г.

9. Gardner TB, Berk BS. Острый панкреатит. http://emedicine.medscape.com/article/181364-overview. По состоянию на 14 января 2014 г.

10. Yang MH, Чен TH, Ван С.Е., и другие. Биохимические предикторы отсутствия камней общего желчного протока у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Эндоскопическая хирургия . 2008. 22 (7): 1620–1624.

11. Сильфон CF, Бергер Д.Х., Грубый РА. Лечение камней в желчном пузыре. Am Fam Врач . 2005. 72 (4): 637–642.

12. Brunetti JC. Визуализация холелитиаза. http://emedicine.medscape.com/article/366246-overview#a23. По состоянию на 14 января 2014 г.

13. Хеуман Д.М., Михас А.А., Аллен Дж. Холелитиаз. http://emedicine.medscape.com/article/175667-overview. По состоянию на 14 января 2014 г.

14. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR: боль в правом подреберье. http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/RightUpperQuadrantPain.pdf. По состоянию на 14 января 2014 г.

15. Schirmer BD, Винтерс КЛ, Эдлич РФ. Желчекаменная болезнь и холецистит. J Имплантаты Long Term Eff Med . 2005. 15 (3): 329–338.

16. Бахрам М, Габалла Г. Значение предоперационной магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRCP) в лечении пациентов с желчными камнями. Int J Surg . 2010. 8 (5): 342–345.

17. Чанг Дж. Х., Ли И.С., Лим Ю.С., и другие. Роль магнитно-резонансной холангиопанкреатографии при холедохолитиазе: анализ пациентов с отрицательным MRCP. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2012. 47 (2): 217–224.

18. Guarise A, Baltieri S, Майнарди П, Фаччоли Н. Диагностическая точность MRCP при холедохолитиазе. Радиол Мед .2005. 109 (3): 239–251.

19. Баракос Я.А., Раллы PW, Лапин С.А., и другие. Холелитиаз: обследование с помощью КТ. Радиология . 1987. 162 (2): 415–418.

20. Коричневый LM, Роджерс SJ, Виолончель JP, Brasel KJ, Inadomi JM. Экономически эффективное лечение пациентов с симптоматической желчнокаменной болезнью и возможными камнями общего желчного протока. J Am Coll Surg . 2011; 212 (6): 1049–1060.e1-e7.

21. Pressacco J, Reinhold C, Barkun AN, Barkun JS, Valois E, Joseph L. Точность MRCP по сравнению с ERCP в оценке пациентов с обструкцией желчных протоков в условиях рандомизированного клинического исследования. Proc Intl Soc Mag Reson Med 11. 2003. http://cds.ismrm.org/ismrm-2003/0412.pdf. По состоянию на 14 января 2014 г.

22. Hekimoglu K, Устундаг Y, Дусак А, и другие. MRCP против ERCP в оценке патологий желчевыводящих путей: обзор современной литературы. Дж Dig Dis . 2008. 9 (3): 162–169.

23. Maple JT, Бен-Менахем Т, Андерсон М.А., и другие.; Комитет по стандартам практики ASGE. Роль эндоскопии в оценке подозрения на холедохолитиаз. Гастроинтест Endosc . 2010. 71 (1): 1–9.

24. Уилсон П.Г. Показания и осложнения ЭРХПГ. http://www.mgns.org.uk/resources/INDICATIONS+AND+COMPLICATIONS+OF+ERCP.pdf. По состоянию на 14 января 2014 г.

25. Мори Т., Сугияма М, Атоми Ю. Желчнокаменная болезнь: лечение внутрипеченочных камней. Лучший Практик Рес Клин Гастроэнтерол . 2006. 20 (6): 1117–1137.

26. Муршид КР. Бессимптомные камни в желчном пузыре: что делать? Саудовская Дж. Гастроэнтерол . 2007; 13 (2): 57–69,

27. Vetrhus M, Сёрейде О, Солхауг JH, Несвик I, Сёнденаа К. Симптоматическая неосложненная болезнь желчного пузыря.Операция или наблюдение? Рандомизированное клиническое исследование. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2002. 37 (7): 834–839.

28. Саркио С, Салмела К, Киллонен Л, Рослякова М, Хонканен Э, Хальме Л. Осложнения желчнокаменной болезни у пациентов с трансплантацией почки. Циферблат нефрола . 2007. 22 (3): 886–890.

29. Амарал Ж.Ф., Томпсон WR. Заболевание желчного пузыря у лиц с патологическим ожирением. Am J Surg .1985. 149 (4): 551–557.

30. Веннеман Н.Г., Renooij W, Рефельд Дж. Ф., и другие. Маленькие камни в желчном пузыре, сохраненная моторика желчного пузыря и быстрая кристаллизация связаны с панкреатитом. Гепатология . 2005. 41 (4): 738–746.

31. Brosseuk D, Деметрик Дж. Лапароскопическая холецистэктомия при симптомах желчной колики при отсутствии камней в желчном пузыре. Am J Surg . 2003. 186 (1): 1–3.

32.Хендерсон СО, Swadron S, Ньютон Э. Сравнение внутривенного введения кеторолака и меперидина при лечении желчной колики. J Emerg Med . 2002. 23 (3): 237–241.

33. Кумар А, Документ JS, Бхасин Б, Кумар А, Томас С. Сравнение действия диклофенака с гиосцин-N-бутилбромидом при симптоматическом лечении острой желчной колики. ANZ J Surg . 2004. 74 (7): 573–576.

34. Кеус Ф, де Йонг Дж. А., Gooszen HG, ван Лаарховен CJ.Сравнение лапароскопической и открытой холецистэктомии у пациентов с симптоматическим холецистолитиазом. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (4): CD006231.

35. Шервинтер Д.А., Субраманиан С.Р., Каммингс Л.С. и др. Лапароскопическая холецистэктомия. http://emedicine.medscape.com/article/1582292-overview. По состоянию на 25 марта 2014 г.

36. Tayeb M, Раза С.А., Хан М.Р., Адзами Р. Переход от лапароскопической к открытой холецистэктомии: многомерный анализ предоперационных факторов риска. J Postgrad Med . 2005; 51 (1): 17–20, обсуждение 21–22.

37. Кологлу М, Тутунку Т, Юксек Ю.Н., Гозалан У, Даглар Г, Кама Н.А. Использование шкалы риска для перехода от лапароскопической к открытой холецистэктомии в ординатуре. Хирургия . 2004. 135 (3): 282–287.

38. Чоудхари А, Бехтольд ML, Пули SR, Осман М.О., Рой П.К. Роль профилактических антибиотиков при лапароскопической холецистэктомии: метаанализ. Дж Гастроинтест Сург . 2008. 12 (11): 1847–1853.

39. Санабрия А, Домингес LC, Вальдивьесо E, Гомес Г. Антибиотикопрофилактика пациентов, перенесших плановую лапароскопическую холецистэктомию. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010; (12): CD005265.

40. Лесной РК, Деллинджер EP. Текущие рекомендации по антибиотикопрофилактике хирургических ран. Am Fam Врач . 1998. 57 (11): 2731–2740.

41. Стил П.А., Шарма Р. Острый холецистит и желчная колика в неотложной медицине. http://emedicine.medscape.com/article/1950020-overview#aw2aab6c18. По состоянию на 25 марта 2014 г.

42. Tandan M, Редди Д.Н., Сантош Д, и другие. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия крупных сложных камней общего желчного протока: эффективность и анализ факторов, способствующих фрагментации камня. Дж Гастроэнтерол Гепатол . 2009. 24 (8): 1370–1374.

43. Тандан М, Редди DN. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия при камнях поджелудочной железы и больших общих желчных протоков. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2011. 17 (39): 4365–4371.

44. Гурусамы К.С., Самрадж К, Рамамурти Р, Фарук М, Фусай Г, Дэвидсон BR. Минипорт по сравнению со стандартными портами для лапароскопической холецистэктомии. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013; (8): CD006804.

45. Navarra G, Курро Г.Холецистэктомия SILS и NOTES: индивидуальный подход. ANZ J Surg . 2010. 80 (11): 769–770.

46. Дата RS, Каушал М, Рамеш А. Обзор лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений во время беременности. Am J Surg . 2008. 196 (4): 599–608.

47. Джексон Х., Грейнджер С, Цена R, и другие. Диагностика и лапароскопическое лечение хирургических заболеваний во время беременности: научно обоснованный обзор. Эндоскопическая хирургия . 2008. 22 (9): 1917–1927.

48. Адедеджи О.А., Макадам WA. Симптом Мерфи, острый холецистит и пожилые люди. J R Coll Surg Edinb . 1996. 41 (2): 88–89.

49. McGillicuddy EA, Шустер К.М., Барре К, и другие. Безоперационное ведение острого холецистита у пожилых людей. Br J Surg . 2012. 99 (9): 1254–1261.

50. Морс, Британская Колумбия, Смит Дж. Б., Лоудаль РБ, Roettger RH.Ведение острого холецистита у пациентов в критическом состоянии: современная роль холецистостомии и последующей холецистэктомии. Am Surg . 2010. 76 (7): 708–712.

51. Спира РМ, Nissan A, Замир О, Коэн Т, Поля СИ, Freund HR. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия у пациентов в критическом состоянии с острым каменным холециститом. Am J Surg . 2002. 183 (1): 62–66.

52. Хамад М.А., Табет М, Бадави А, и другие. Сравнение лапароскопической и открытой холецистэктомии у пациентов с циррозом печени: проспективное рандомизированное исследование. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2010. 20 (5): 405–409.

Желчные камни с головы до ног: что нужно знать рентгенологу | Insights into Imaging

Широкий спектр заболеваний, связанных с желчными камнями, можно разбить на основе анатомических мест, в которых они возникают (рис.8).

Рис. 8

На рисунке показано множество мест в пищеварительном тракте, где могут проявляться желчные камни, и перечислены патологические процессы, которые происходят в этих местах

Желчный пузырь

Неудивительно, что наиболее частое место расположения желчных камней и, следовательно, заболеваний, связанных с желчными камнями. желчный пузырь.

Желчная колика возникает, когда камень временно препятствует оттоку из пузырного протока, что приводит к сильным спазмам в животе и боли в правом верхнем квадранте, которая может распространяться на спину и правый кончик плеча при сокращении желчного пузыря (как правило, эти симптомы являются временными и исчезают с разрешением обструкции пузырного протока).Ультрасонография часто демонстрирует холелитиаз без сопутствующих осложнений у пациентов с простой желчной коликой.

Калькулезный холецистит - это инфекция и воспаление стенки желчного пузыря, вызванная раздражением желчными камнями, и это может быть острым или хроническим процессом. Типичное клиническое проявление острого холецистита - боль в правом подреберье с облучением правого плеча или без него, что является более постоянным по сравнению с перемежающейся болью, наблюдаемой при желчной колике.Обычно это связано с гипертермией и другими инфекционными симптомами, такими как тошнота и рвота. Типичные визуальные признаки острого холецистита следующие: утолщение стенки желчного пузыря, перихолекистозная жидкость и вздутие желчного пузыря [8] (рис. 9 и 10). Хронический холецистит вызывается повторяющимися эпизодами желчной колики и острого холецистита с течением времени, и в отличие от острого холецистита желчный пузырь обычно сморщен, а его стенка утолщена и покрыта рубцами.

Фиг.9

Сагиттальное ультразвуковое изображение желчного пузыря, содержащего гиперэхогенные желчные камни. Утолщение стенки желчного пузыря (черная стрелка) и перихоле-кистозная жидкость (белая стрелка) соответствуют острому калькулезному холециститу

Рис. 10

Корональная ( a ) и аксиальная ( b ) КТ брюшной полости с контрастированием. Утолщение стенки желчного пузыря (черная стрелка) и перихоле-кистозная жидкость (белые стрелки) соответствуют острому холециститу

Эмфизематозный холецистит (ЭК) - особая форма, при которой стенка желчного пузыря становится некротической, и это обычно происходит с бактериальными организмами, такими как газы. образующие организмы, такие как Clostridium, или с E.coli инфекции. ЭК, хотя и редко, связана с высокой смертностью вследствие перфорации желчного пузыря и гангрены, а ЭК чаще встречается у пациентов с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца и SIRS (синдром системного воспалительного ответа) [8]. На простых снимках и КТ газ можно увидеть внутри стенки желчного пузыря (рис. 11).

Рис. 11

КТ брюшной полости с контрастированием коронарной артерии демонстрирует заметно растянутый желчный пузырь. Внутри антизависимой стенки желчного пузыря имеется множество газовых локул (стрелка).Результаты соответствуют эмфизематозному холециститу

Если эпизод острого холецистита является особенно тяжелым или не лечить, он может прогрессировать до перфорации желчного пузыря. Это можно оценить на УЗИ или на КТ и МРТ при перихолекистозных абсцессах или дефекте стенки желчного пузыря и ободке желчной жидкости вне желчного пузыря (рис. 12). Может быть ассоциированный внутрипеченочный абсцесс, который может потребовать радиологического или хирургического дренирования. Другие редкие осложнения тяжелого холецистита включают холецисто-кожный свищ и тромбофлебит реканализированной пупочной вены (рис.13 и 14).

Рис. 12

КТ брюшной полости с аксиальным контрастированием. Утолщение стенки желчного пузыря и перихоле-кистозная жидкость, характерные для острого холецистита. Дефект медиальной стенки желчного пузыря с гипоаттенуирующим скоплением в 5 сегменте печени (стрелка). Внешний вид соответствует перфорации желчного пузыря и абсцессу печени

Рис. 13

Аксиальная ( a ) и корональная ( b ) КТ брюшной полости с контрастным усилением.Обнаружено обширное утолщение стенки желчного пузыря и его переплетение с воспалительным процессом, распространяющимся через брюшину на правую переднебоковую стенку живота со свищом в кожу (стрелки)

Рис. 14

Аксиальная ( a ), коронковая ( b ) и сагиттальная ( c ) КТ брюшной полости с контрастным усилением. Утолщение стенки желчного пузыря и перихоле-кистозная жидкость, характерные для острого холецистита. Заметное расширение и отек вокруг серповидной связки (стрелки).Появление связано с тромбофлебитом реканализированной пупочной вены

К спектру хронического холецистита относится фарфоровый желчный пузырь, в котором кальцификация стенки желчного пузыря вызывается повторяющимися эпизодами холецистита (рис. 15). Имеются данные о причинной связи между камнями в желчном пузыре, хроническим холециститом и карциномой желчного пузыря (рис. 16), а злокачественные новообразования часто проявляются на поздней стадии; однако окончательных доказательств нет [15].

Рис. 15

Аксиальная ( a ) и сагиттальная ( b ) КТ брюшной полости с контрастным усилением, демонстрирующая периферическую кальцификацию стенки желчного пузыря (стрелки) в соответствии с фарфоровым желчным пузырем

Фиг.16

Сагиттальное ультразвуковое исследование желчного пузыря, демонстрирующее массу мягких тканей внутри желчного пузыря с внутренней васкуляризацией, соответствующей карциноме желчного пузыря

Мукокоеле желчного пузыря возникает, когда камень блокирует пузырный проток, вызывая расширение желчного пузыря желчью. Когда желчь в слизистой оболочке инфицируется, это называется эмпиемой желчного пузыря (рис. 17).

Рис. 17

a Сагиттальное ультразвуковое исследование растянутого желчного пузыря с врезанным камнем в шейке желчного пузыря.Легкое утолщение стенки желчного пузыря. b КТ брюшной полости с аксиальным контрастированием у того же пациента, снова демонстрирующая растянутый желчный пузырь с пораженным гиператтенуирующим камнем в шейке желчного пузыря. Есть тонкие связанные жировые прослойки. Результаты соответствуют слизистой оболочке желчного пузыря. Утолщение стенки желчного пузыря и образование жировых отложений указывают на возможную эмпиему

Синдром Мириззи относится к желчному камню, который поражен пузырным протоком или шейкой желчного пузыря, что вызывает внешнее сжатие общего желчного протока, что приводит к механической желтухе (рис.18).

Рис.18

a Проекция максимальной интенсивности (MIP). b Осевое Т2-взвешенное MRCP-изображение желчного дерева. Желчный пузырь растянут с обширным расширением внутрипеченочных желчных протоков. Общий желчный проток нормального калибра. Внешний вид соответствует синдрому Мириззи с камнем в мешочке Хартмана желчного пузыря, вызывающим внешнее сжатие общего печеночного протока.

На УЗИ можно увидеть расширение желчных протоков и желчный камень, вызывающий нарушение; однако может потребоваться визуализация поперечного сечения с помощью МРТ или КТ или ERCP, чтобы подтвердить, что дилатация желчных путей является вторичной по отношению к сдавлению камнем желчного пузыря / пузырного протока, а не вторичным по отношению к камню CBD.

Панкреатобилиарная система

Следующее анатомическое место, где могут быть обнаружены желчные камни, находится вне желчного пузыря, но внутри панкреатобилиарной системы. Когда желчные камни выходят из желчного пузыря в общий желчный проток (холедохолитиаз), они часто могут препятствовать нормальному оттоку желчи, что может привести к желтухе. Обычно это связано с болью, в отличие от злокачественной обструкции желчных путей, которая обычно протекает безболезненно (рис. 19).

Рис.19

( a ) Сагиттальное ультразвуковое исследование, ( b ) рентгеноскопическая холангиограмма ERCP, ( c ) T2-взвешенная аксиальная МРТ и ( d ) корональная MIP MIP MRI желчного дерева.Эти изображения демонстрируют множественные дефекты наполнения (стрелки) в общем желчном протоке с ассоциированной дилатацией желчных протоков, что соответствует обструкции холедохолитиаза

Обструкция оттока желчных путей и застой желчи могут привести к инфекции в форме восходящего холангита и связанного с ним сепсиса. Связанная с этим клиническая картина описана в пентаде Рейнольдса, состоящей из лихорадки, боли в правом верхнем квадранте, желтухи, гипотонии и изменения психического статуса. Этим пациентам может потребоваться срочная декомпрессия желчевыводящей системы.

В редких случаях может наблюдаться ретроградный переход желчных камней в общий печеночный проток или правый или левый главные печеночные протоки, либо камни могут образовываться во внутрипеченочных протоках из-за застоя желчных протоков.

Если желчный камень проходит по общему желчному протоку и останавливается в ампуле Фатера, он может блокировать дренаж протока поджелудочной железы, вызывая обратное давление на клетки поджелудочной железы и приводя к желчнокаменному панкреатиту. Эти пациенты жалуются на боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, степень тяжести варьируется от легкой до сильной.С тяжелым панкреатитом связана значительная смертность, и тяжелобольные пациенты должны лечиться в условиях сильной зависимости или в условиях интенсивной терапии под наблюдением. Хотя визуализация обычно не требуется и не показана для подтверждения диагноза острого панкреатита, УЗИ желчного пузыря может подтвердить или исключить наличие камней в желчном пузыре. КТ брюшной полости / таза лучше всего выполнять через 48 часов после появления симптомов, чтобы оценить такие осложнения панкреатита, как скопления перипанкреатических сосудов или панкреонекроз (рис.20).

Рис.20

КТ брюшной полости с аксиальным контрастированием ( a ) и Т2-взвешенная МРТ брюшной полости с аксиальным подавлением жира ( b ) у того же пациента, демонстрирующие обширное воспаление и вторичный отек поджелудочной железы до желчнокаменного панкреатита с перипанкреатическим забором (стрелка)

В целом, более крупные желчные камни с большей вероятностью будут препятствовать прохождению через общий желчный проток и, как таковые, с большей вероятностью могут вызвать механическую желтуху или холангит.Желчные камни меньшего размера с большей вероятностью вызывают панкреатит, поскольку они более свободно переходят на уровень ампулы Фатера [4, 5].

Внебилиарные осложнения

Желчные камни также могут вызывать патологию за пределами желчевыводящей системы. Наиболее частой причиной, хотя и редко, является холецисто-кишечная фистула. Хроническое раздражение от большого желчного камня может разрушить стенку желчного пузыря с образованием свищей в тонкую кишку. Это можно увидеть на изображениях с воздухом, видимым в желчном пузыре или желчном дереве (пневмобилии).

Когда желчный камень проходит через свищ в тонкий кишечник, это может привести к кишечной непроходимости, проксимальной или, чаще, дистальной. Наиболее частое место для дистальной непроходимости тонкой кишки и желчно-каменной подвздошной кишки находится на уровне илеоцекального клапана, поскольку это самая узкая точка; однако желчно-каменная непроходимость может возникнуть в любом месте желудочно-кишечного тракта. Диагноз предполагают на рентгеновском снимке брюшной полости по наличию пневмобилии в правом подреберье с расширенными петлями кишечника, соответствующими кишечной непроходимости.Желчнокаменная кишечная непроходимость более точно диагностируется с помощью КТ, которая может показать пневмобилию или может напрямую свидетельствовать о наличии холецисто-кишечной фистулы и связанной с ней непроходимости кишечника (рис. 21).

Рис. 21

Корональная ( a ) и аксиальная ( b ) контрастная КТ брюшной полости, демонстрирующая множественные расширенные петли тонкой кишки. На левом боку имеется 3-сантиметровый периферически гиператенуирующий препятствующий желчный камень (стрелка 1). В ложе желчного пузыря наблюдается обширный воспалительный процесс с воздухом в желчном пузыре (стрелка 2), что соответствует холецисто-кишечной фистуле.Внешний вид соответствует непроходимости кишечника, вторичной по отношению к кишечной непроходимости

Синдром Бувере - это особый одноименный синдром, при котором камень закупоривает верхний отдел желудочно-кишечного тракта проксимально на уровне двенадцатиперстной кишки или выходного отверстия желудка. Пациенты обычно обращаются с обильной рвотой из-за проксимального уровня обструкции. Расширение тонкой кишки может быть незначительным или отсутствовать; в частности, рентгеновский снимок брюшной полости может быть совершенно нормальным, что может ложно обнадежить. Визуализация продемонстрирует признаки обструкции выходного отверстия желудка или двенадцатиперстной кишки, связанной с желчным камнем в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (рис.22).

Рис. 22

Ультразвук ( a ), КТ ( b , c ), МРТ ( d ) и эндоскопические изображения ( e ). Большой кальцинированный желчный камень в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки с сильно расширенным желудком. Полученные данные согласуются с проксимальной непроходимостью кишечника, соответствующей синдрому Бувере

Осложнения после операции / холецистэктомии

Наконец, есть ряд особенностей визуализации после холецистэктомии, о которых радиолог должен знать.Непосредственные осложнения могут включать послеоперационное кровотечение или повреждение общего желчного протока, приводящее к утечке желчи и последующей биломе. КТ является оптимальным методом визуализации для первоначальной визуализации послеоперационных осложнений, когда эти осложнения и скопления жидкости хорошо известны. На КТ бывает сложно различить кровь и желчь, и измерение интересующей области для получения значения затухания жидкости по Хаунсфилду может помочь отличить эти два состояния.Типичная единица крови Хаунсфилда - 25–75 единиц, а желчи - <20; однако могут быть некоторые совпадения. Для установления этиологии любого визуализированного скопления следует учитывать и другие факторы, например, наслоение уровня гемотокрита с измененными значениями ослабления может быть признаком геморрагических скоплений, где нижний более плотный (геморрагический) компонент виден зависимо [16] (рис. 23).

Рис. 23

КТ брюшной полости с аксиальным и коронарным контрастированием у пациента через несколько часов после холецистэктомии.Имеется большой объем околопеченочной жидкости со средним значением 55 единиц Хаунсфилда, что соответствует кровотечению после холецистэктомии

Выпавшие камни в желчном пузыре во время лапароскопии могут иметь отсроченное проявление с послеоперационными осложнениями, такими как формирование внутрибрюшного абсцесса и КТ, демонстрирующая рентгеноконтрастный камень в желчном пузыре. окружен абсцессом (рис. 24). Абсцессы желчных камней без рентгеноконтрастных желчных камней могут представлять особую диагностическую проблему, поскольку очаг инфекции однозначно не подтверждается на изображениях.Абсцессы, связанные с выпавшими желчными камнями, могут быть сложными и могут распространяться через плоскость живота и распространяться экстраперитонеально на прилегающие подкожные и мягкие ткани. Клинический анамнез часто включает анамнез предшествующей или сложной холецистэктомии. Зажимы желчного пузыря или отсутствие желчного пузыря можно увидеть на снимках поперечного сечения как подсказки.

Рис. 24

Осевые и сагиттальные изображения КТ брюшной полости пациента с контрастным усилением через несколько дней после лапароскопической холецистэктомии.Существует отбор жидкости, улучшающий ободок, совместимый с абсцессом, который содержит несколько (выпавших) желчных камней.

Пациенты с скрытым холедохолитиазом, перенесшие холецистэктомию, могут иметь механическую желтуху и холангит в послеоперационном периоде. Важно, чтобы любой пациент с подозрением на холедохолитиаз прошел MRCP перед операцией. В качестве альтернативы во время операции можно выполнить интраоперационную холангиограмму или холедохоскоп, чтобы убедиться, что общий желчный проток очищен от камней.Поздние постхолецистэктомические осложнения могут включать холецистит культи, оставшуюся культи пузырного протока или камень общего желчного протока. Эти результаты являются результатом неполной холецистэктомии и могут быть идентифицированы при визуализации [17] (рис. 25).

Рис. 25

Коронарное магнитно-резонансное MIP-изображение желчного дерева. Желчный пузырь отсутствует в соответствии с предшествующей холецистэктомией. Имеется дефект наполнения в дистальном отделе общего желчного протока (стрелка) с ассоциированной дилатацией желчных протоков, что соответствует закупорке желчнокаменной болезни

Спектр и стоимость осложненной желчнокаменной болезни в Калифорнии | Гепатобилиарная болезнь | JAMA Surgery

Гипотеза Мы предположили, что осложнения желчнокаменной болезни встречаются чаще, чем предполагалось ранее, и связаны с задержкой лечения.

Дизайн Ретроспективный обзор.

Пациенты Были проанализированы данные о 248 последовательных пациентах из университетской больницы в 1995–1996 годах и 40 571 пациенте, идентифицированном с помощью базы данных Калифорнийского управления планирования и развития здравоохранения штата Калифорния 1996 года, которые перенесли холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни.

Основные показатели результатов Диагностика, продолжительность пребывания в больнице, смертность в больнице, тип госпитализации, тип хирургической процедуры, стоимость больницы и интервал задержки между появлением начальных симптомов, ультразвуковой диагностикой и холецистэктомией.

Результаты Спектр желчнокаменной болезни включал желчную колику у 56%, острый холецистит в 36%, острый панкреатит у 4%, холедохолитиаз у 3%, рак желчного пузыря у 0,3% и холангит у 0,2%. В общинных больницах, государственных или окружных больницах и академических медицинских центрах диагнозы распространялись одинаково. Пациенты, перенесшие холецистэктомию по поводу желчной колики, имели значительно меньшую продолжительность пребывания в больнице, более низкий уровень операционной смертности, с большей вероятностью завершали операции лапароскопическим способом и имели более низкие расходы на стационар, чем пациенты, перенесшие холецистэктомию из-за таких осложнений, как острый холецистит.Более половины пациентов, которым потребовалась холецистэктомия из-за осложнений, связанных с камнями в желчном пузыре, изначально поступали с желчной коликой. У пациентов с желчнокаменными осложнениями средняя задержка от ультразвукового подтверждения до операции составляла 6 месяцев.

Заключение Осложнения желчнокаменной болезни (1) распространены, (2) дороги и (3) потенциально предотвратимы.

БОЛЕЗНЬ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ - распространенная проблема в Соединенных Штатах. Приблизительно 10% населения в западных странах имеют камни в желчном пузыре, с 5-летней заболеваемостью от 2% до 4%. 1 -3 В Соединенных Штатах ежегодно выполняется около 600 000 холецистэктомий по поводу симптоматической желчнокаменной болезни, что делает эту операцию на брюшной полости одной из самых распространенных. Продольные исследования показывают, что у большинства пациентов с камнями в желчном пузыре симптомы отсутствуют, и менее 20% пациентов нуждаются в операции по поводу желчных колик или осложнений, связанных с желчными камнями, в течение 20-летнего периода наблюдения. 4 , 5 Анализ решений поддерживает выжидательный, неоперационный подход у большинства пациентов с бессимптомными желчными камнями. 6 , 7 Напротив, у большинства пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре симптомы остаются, и, по оценкам, от 1% до 3% в год развиваются осложнения, связанные с камнями в желчном пузыре, такие как острый холецистит. 8 На основании этих наблюдений холецистэктомия широко рекомендуется для пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре.

В настоящее время стандартом лечения пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре является лапароскопическая холецистэктомия. Убедительные данные подтверждают утверждение о том, что лапароскопическая холецистэктомия превосходит открытый подход с точки зрения снижения заболеваемости и смертности пациентов и использования ресурсов здравоохранения. 9 -12 С момента внедрения лапароскопической холецистэктомии в конце 1980-х годов популяционные исследования в Мэриленде, Коннектикуте и Пенсильвании показывают, что частота холецистэктомий увеличилась. 13 -15 Это привело к опасениям, что лапароскопическая холецистэктомия может быть чрезмерно использована и что показания к операции были либерализованы по сравнению с показаниями, используемыми в открытую эпоху.

Однако также высказывалась обеспокоенность по поводу того, что развивающаяся система управляемого здравоохранения в Соединенных Штатах ограничивает доступ пациентов к дорогостоящим услугам, ограничивая их доступность и внедряя стратегии, которые откладывают направление пациентов для лечения неотложных состояний.Как ни странно, мы наблюдали, что сегодня у большого числа пациентов наблюдаются осложнения желчнокаменной болезни. Это наблюдение привело нас к изучению состояния пациентов с симптоматической желчнокаменной болезнью в нашем собственном учреждении. Кроме того, мы воспользовались доступностью базы данных о выписках Управления планирования и развития здравоохранения штата Калифорния (OSHPD), чтобы изучить помощь пациентам с желчнокаменной болезнью в масштабах штата. Мы предположили, что осложнения желчнокаменной болезни встречаются чаще, чем принято считать; что осложнения желчнокаменной болезни частично связаны с задержкой лечения; и что существуют возможности для сокращения задержек в лечении.

Пациенты, материалы и методы

Дизайн исследования представлял собой ретроспективный анализ данных, полученных из 2 источников, медицинских карт пациентов, пролеченных в большом академическом медицинском центре Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF) с 1 января 1995 г. по 31 декабря 1996 г. и база данных Калифорнийского OSHPD.База данных OSHPD содержит стандартизированные отрывки данных о выписках по каждому пациенту, госпитализированному из каждого отделения неотложной помощи в штате Калифорния. Каждый реферат включает демографические и клинические данные, которые резюмируют стационарный курс отдельных пациентов. В базе данных OSHPD используются диагностические и процедурные коды, полученные из Международной классификации болезней , девятая редакция, клиническая модификация ( ICD-9-CM ), выпущенная Министерством здравоохранения и социальных служб США.Все выписки из выписки с 1 января 1996 г. по 31 декабря 1996 г. были проанализированы для идентификации всех пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию ( ICD-9-CM код 51.23) или открытую холецистэктомию ( ICD-9-CM код 51.22). . Из этой группы были отобраны все пациенты, перенесшие холецистэктомию по поводу холелитиаза или его осложнений ( МКБ-9-CM коды 574.X, 576.X и 156.0). Больницы были охарактеризованы как академические медицинские центры, общественные или частные больницы, государственные или окружные больницы.

Пациенты были сгруппированы по диагнозу на момент поступления на холецистэктомию. Пациенты с симптоматической желчнокаменной болезнью или желчной коликой ( МКБ-9-CM коды 574.1, 574.2, 574.7 и 574.9) были отнесены к категории страдающих желчной коликой. Пациенты с острым каменным холециститом ( МКБ-9-CM , коды 574.0, 574.3, 547.6 и 547.8), желчнокаменным панкреатитом ( МКБ-9-CM код 577.0), холедохолитиазом ( МКБ-9-CM коды 574 .4 и 574.5), рак желчного пузыря ( ICD-9-CM код 156.0) или холангит ( ICD-9-CM код 576.1) были отнесены к категории осложненных желчнокаменной болезни. Критерии исхода, проанализированные для каждого пациента, включали тип госпитализации (плановая или экстренная), продолжительность пребывания в больнице (LOS), общие расходы на больницу, тип хирургической процедуры (лапароскопическая или открытая холецистэктомия) и внутрибольничная летальность.

Для 248 пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни в UCSF в 1995-1996 гг., Полные медицинские записи были доступны для 217.Измерения результатов, проанализированные для каждого пациента, включали LOS, общую стоимость больницы, тип хирургической процедуры (лапароскопическая или открытая холецистэктомия) и внутрибольничная летальность. Кроме того, для каждого пациента определяли интервал задержки между появлением у пациента начальных симптомов желчнокаменной болезни и датой операции и интервал задержки между первым ультразвуковым исследованием, подтвердившим наличие желчнокаменной болезни, и датой операции.

Проведено сравнение пациентов с осложненной и желчной коликой.Чтобы оценить статистическую значимость этих различий, для непрерывных переменных использовался критерий t , а для номинальных переменных - дисперсионный анализ χ 2 . P <0,05 считалось статистически значимым.

Спектр желчнокаменной болезни

Из 248 пациентов, пролеченных в UCSF, у 140 (56%) была выбрана желчная колика, у 71 (29%) был острый холецистит, у 15 (6%) был желчнокаменный панкреатит, у 12 (5%) был холедохолитиаз и у 10 (4%) был желчный панкреатит. %) имели другие диагнозы, такие как рак желчного пузыря или фарфоровый желчный пузырь.В 1996 году 40 571 пациенту была проведена холецистэктомия в Калифорнии по поводу симптоматической желчнокаменной болезни, что составляет примерно 1,3 на 1000 населения. Как видно из таблицы 1, 56,5% пациентов получали плановое лечение желчной колики и 44% (сумма всех средних желчных колик) подвергались холецистэктомии по поводу осложнений, связанных с камнями в желчном пузыре. Наиболее частым наблюдаемым осложнением был острый холецистит, за которым следовал желчнокаменный панкреатит. Спектр желчнокаменной болезни, наблюдаемый в академических медицинских центрах, общественных больницах, государственных или окружных больницах, существенно не отличался.Академические медицинские центры лечили несколько больший процент пациентов с панкреатитом, в то время как государственные или окружные больницы лечили большее количество пациентов с острым холециститом; однако эти различия не были статистически значимыми (таблица 2). Однако источники оплаты госпитализации значительно различались в разных условиях практики. В академических медицинских центрах 52% пациентов были оплачены плательщиками управляемой медицинской помощи, а 34% были неимущими с медицинской точки зрения. Пациенты были признаны неимущими с медицинской точки зрения, если у них не было медицинской страховки или они были покрыты Medicaid или другими программами государственной помощи.Из числа пациентов, проходивших лечение в государственных или окружных больницах, 6% были оплачены плательщиком управляемой медицинской помощи, а 79% были неимущими с медицинской точки зрения. В общинных больницах 67% пациентов получали организованную медицинскую помощь, а 22% были неимущими с медицинской точки зрения.

Результаты лечения 248 пациентов с симптоматической желчнокаменной болезнью, пролеченных в UCSF в 1995-1996 гг., Суммированы в таблице 3. 138 пациентов, получавших плановое лечение от желчной колики, с гораздо большей вероятностью перенесли лапароскопическую, а не открытую холецистэктомию, чем 79 пациентов. пациенты, леченные по поводу осложнений, связанных с камнями в желчном пузыре.LOS в группе планового лечения был значительно короче, а стоимость их госпитализации была значительно ниже, чем у пациентов с осложнениями, связанными с камнями в желчном пузыре. В каждой группе наблюдалась одна больничная смерть (статистически недостоверно).

Данные об исходах по всему штату для пациентов с неосложненной и осложненной желчнокаменной болезнью представлены в таблице 4. У пациентов с желчнокаменной коликой наблюдалась значительно более короткая LOS, более низкие общие расходы на лечение и более низкий уровень госпитальной смертности, чем у пациентов с осложнениями, связанными с желчными камнями.Пациентам с желчной коликой чаще требовалась плановая или плановая госпитализация, тогда как пациентам с желчнокаменными осложнениями чаще требовалась экстренная госпитализация. Пациенты с желчной коликой с большей вероятностью перенесли успешную лапароскопическую холецистэктомию, чем пациенты с осложненной желчнокаменной болезнью.

Для пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни в UCSF, средняя (± SEM) продолжительность симптомов с даты их появления до даты операции составила 523 ± 127 дней.Эта задержка была значительно короче у пациентов с осложнениями, связанными с камнями в желчном пузыре (таблица 5). Средняя задержка (± SEM) между первым документированным УЗИ брюшной полости, подтвердившим наличие камней в желчном пузыре, до даты операции составила 197 ± 57 дней. Не было существенной разницы в задержке от первоначальной диагностики с помощью ультразвука до лечения у пациентов с желчной коликой по сравнению с теми, у кого были осложнения, связанные с камнями в желчном пузыре. Более чем у половины всех пациентов с осложнениями желчнокаменной болезни исходным симптомом была желчная колика (таблица 5).Отсрочку лечения невозможно оценить в базе данных OSHPD в масштабе штата.

Наши данные показывают, что 44% всех пациентов в Калифорнии с симптоматической желчнокаменной болезнью подвергаются холецистэктомии по поводу таких осложнений, как острый холецистит, панкреатит, холедохолитиаз и холангит. Аналогичный спектр заболеваний наблюдался в академических медицинских центрах, включая UCSF, частные или общественные больницы, а также государственные или окружные больницы. Этот высокий процент пациентов с осложнениями, связанными с камнями в желчном пузыре во время операции, превышает ранее наблюдавшиеся 15–20%. 16 -19

Уход за пациентами с осложнениями, связанными с камнями в желчном пузыре, является более дорогостоящим с точки зрения заболеваемости пациентов и использования ресурсов здравоохранения по сравнению с пациентами, получающими плановое лечение от желчной колики. В этом исследовании пациенты, получавшие плановое лечение от желчной колики, с гораздо большей вероятностью перенесли лапароскопическую, а не открытую холецистэктомию, с более коротким LOS, меньшими затратами и расходами в больнице, а также сниженной больничной смертностью по сравнению с пациентами, лечившимися от осложнений, связанных с желчными камнями.Эти результаты аналогичны ранее опубликованным популяционным исследованиям, демонстрирующим улучшение результатов при плановом и неотложном или неотложном лечении. 13 , 20 Кроме того, наши результаты согласуются с результатами, показывающими лучшие результаты у пациентов, получавших лапароскопическую, а не открытую холецистэктомию. 10 -12,21

Несмотря на очевидные преимущества выполнения холецистэктомии на ранней стадии заболевания, большинство пациентов с симптоматической желчнокаменной болезнью получали лечение после длительного периода наблюдения.У среднего пациента, проходившего лечение в UCSF с желчной коликой, симптомы заболевания наблюдались в течение 2 лет до лечения холецистэктомией. Средняя задержка между подтверждением диагноза с помощью УЗИ и лечением холецистэктомией статистически не различалась между пациентами с желчной коликой (210 дней) и теми, у которых были осложнения, связанные с их камнями в желчном пузыре (177 дней). Другими словами, камни в желчном пузыре присутствовали в среднем в течение 6 месяцев до того, как пациенты с осложнениями подверглись срочной или экстренной холецистэктомии.У половины этих пациентов во время этой задержки была желчная колика, а у половины осложнение было начальным симптомом.

Несколько возможных объяснений могут лежать в основе наблюдаемой задержки в лечении пациентов с желчнокаменной болезнью. Пациенты могут испытывать симптомы, но либо предпочитают не обращаться за медицинской помощью, либо не имеют доступа к медицинской помощи. Семейные врачи или терапевты могут оценить симптомы пациента, но не исследовать. После выявления камней в желчном пузыре пациенты или их врачи могут пожелать избежать операции.В качестве альтернативы, некоторые пациенты могут быть обследованы хирургами, но либо будут сочтены неприемлемыми кандидатами, либо лечение будет отложено из-за списков ожидания. Наши данные показывают, что между появлением симптомов и обследованием с помощью ультразвука, а также подтверждением камней в желчном пузыре с помощью ультразвука и лечением холецистэктомией происходят значительные задержки. Мы не можем определить по нашим данным, какой из этих факторов имеет наибольшее значение для определения задержки лечения. Однако кажется, что источник плательщика не имеет решающего значения, поскольку доля пациентов, прооперированных по поводу осложнений, связанных с камнями в желчном пузыре, была одинаковой в академических медицинских центрах, частных или общественных больницах, а также государственных или окружных больницах, несмотря на сильно различающиеся источники плательщиков.

Как можно изменить алгоритмы лечения, чтобы избежать осложнений, связанных с камнями в желчном пузыре, и избежать затрат? Около 44% всех пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу симптоматической желчнокаменной болезни в Калифорнии в 1996 году, на момент операции имели осложнения желчнокаменной болезни. Наши данные показывают, что примерно у половины этих пациентов желчная колика предшествовала осложнению, что дает возможность планового лечения. Если бы этой группе пациентов была проведена плановая холецистэктомия во время их начальных симптомов, они бы избежали увеличения заболеваемости и затрат, связанных с осложнениями, связанными с камнями в желчном пузыре.Примененная в 1996 году в Калифорнии по всему штату, 9187 пациентов избежали осложнений, связанных с камнями в желчном пузыре, и из них 4 из 5 были успешно вылечены с помощью лапароскопической холецистэктомии, что позволило сэкономить 28 жизней пациентов, 18 374 больничных дня и приблизительно 61 миллион долларов США. больничные расходы. Основываясь на этих наблюдениях, мы рекомендуем направлять всех пациентов с желчной коликой, подходящих для хирургического вмешательства, на плановую лапароскопическую холецистэктомию.

Представлено на 71-й ежегодной сессии Хирургической ассоциации тихоокеанского побережья, Сан-Франциско, Калифорния, 20 февраля 2000 г.

Автор, ответственный за переписку: Шон Дж. Малвихилл, доктор медицины, отделение хирургии, Калифорнийский университет в Сан-Франциско, 533 Parnassus Ave (U-122), Сан-Франциско, CA 94143-0788 (электронная почта: [email protected] ).

1. Дженсен KHJorgensen T Заболеваемость желчнокаменной болезнью у населения Дании. Гастроэнтерология. 1991; 100790-794Google Scholar2.Lowenfels ABVelema JP Оценка заболеваемости желчными камнями на основе данных о распространенности. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1992; 27984-986Google ScholarCrossref 3. Бейтс THarrison MLowe DLawson CPadley N Продольное исследование распространенности желчных камней при аутопсии. Gut. 1992; 33103-107Google ScholarCrossref 4. Грейси WARansohoff Д.Ф. Естественная история бесшумных камней в желчном пузыре: невинный камень в желчном пузыре - это не миф. N Engl J Med. 1982; 307798-800Google ScholarCrossref 5. McSherry CFerstenberg HCalhoun В.Ф.Лахман ЕВиршуп M Естественное течение диагностированной желчнокаменной болезни у симптоматических и бессимптомных пациентов. Ann Surg. 1985; 20259-63Google ScholarCrossref 6.Ransohoff DFGracie WAWolfenson LBNeuhauser D Профилактическая холецистэктомия или выжидательная тактика при тихих камнях в желчном пузыре: анализ решения для оценки выживаемости. Ann Intern Med. 1983; 99199-204Google ScholarCrossref 7.Ransohoff DFGracie WA Лечение камней в желчном пузыре. Ann Intern Med. 1993; 119 ((пт 1)) 606-619Google ScholarCrossref 8. Фридман Г. Д. Естественное течение бессимптомных и симптоматических камней в желчном пузыре. Am J Surg. 1993; 165399-404Google ScholarCrossref 9. Баркун Я.С.Баркун А. Н. Сампалис JS и другие. Рандомизированное контролируемое исследование лапароскопической и мини-холецистэктомии: группа лечения желчнокаменной болезни МакГилла. Ланцет. 1992; 3401116–1119Google ScholarCrossref 10.McMahon AJRussell ITBaxter JN и другие. Сравнение лапароскопической холецистэктомии с минилапаротомией: рандомизированное исследование. Ланцет. 1994; 343135-138 Google ScholarCrossref 11.Сопер NJBarteau JAClayman RV и другие. Сравнение ранних послеоперационных результатов лапароскопической и стандартной открытой холецистэктомии. Surg Gynecol Obstet. , 1992; 174114-118, Google Scholar, 12, Трондсен. Э.Райертсен OAndersen ОК P Лапароскопическая и открытая холецистэктомия: проспективное рандомизированное исследование. Eur J Surg. 1993; 159217-221Google Scholar13.Steiner КАБАССА EBTalamini MAPitt HASteinberg EP Частота операций и операционная смертность при открытой и лапароскопической холецистэктомии в Мэриленде. N Engl J Med. 1994; 330403-408Google ScholarCrossref 14.Orlando р IIIRussell JCLynch JMattie Лапароскопическая холецистэктомия: опыт штата: Регистр лапароскопической холецистэктомии Коннектикута. Arch Surg. 1993; 128494-498Google ScholarCrossref 15.Legorreta APSilber Дж. Х. Константино Г.Н.Кобылинский RWZatz SL Повышенная частота холецистэктомий после введения лапароскопической холецистэктомии [см. Комментарии]. JAMA. 1993; 2701429-1432Google ScholarCrossref 16. Арнольд DJ 28 621 холецистэктомия в Огайо: результаты обследования больниц Огайо Комитетом по обследованию желчного пузыря, Отделение Огайо, Американский колледж хирургов. Am J Surg. 1970; 119714-717Google ScholarCrossref 18. Гиллиланд TMTraverso LW Современные стандарты сравнения холецистэктомии с альтернативными методами лечения симптоматической желчнокаменной болезни с упором на долгосрочное облегчение симптомов. Surg Gynecol Obstet. 1990; 17039-44Google Scholar20.Roslyn JJBinns GSHughes Э.Ф. Саундерс-Кирквуд KZinner MJCates JA Открытая холецистэктомия: современный анализ 42 474 пациентов. Ann Surg. 1993; 218129-137Google ScholarCrossref 21. Баркун Я.С.Баркун А.Н.Микинс JL Лапароскопическая и открытая холецистэктомия: опыт Канады: группа лечения желчнокаменной болезни МакГилла. Am J Surg. 1993; 165455-458Google ScholarCrossref

л.Уильям Траверсо, доктор медицины, Сиэтл, штат Вашингтон: Литература указывает на то, что мы чрезмерно использовали холецистэктомию в эпоху лапароскопии. Четыре популяционных исследования показали, что использование холецистэктомии и расходы на эту операцию увеличились с момента начала лапароскопической холецистэктомии. В Коннектикуте они отметили увеличение общего числа холецистэктомий на 29% наряду с увеличением расходов на 9%. Предполагается, что это увеличение связано, среди прочего, с отставанием от пациентов, не желающих этого делать, или с обращением врачей, которые разработали более низкий порог для хирургического вмешательства.Сегодня группа из UCSF сообщает нам, что холецистэктомия не используется достаточно быстро, потому что они обнаружили слишком много сложных случаев. Что можно извлечь из этих двух явно противоречащих друг другу взглядов? Они могут быть взаимодополняющими и неконфликтными. Пациенты с неохотой и врачи, которые неохотно обращаются за помощью.

Давайте изучим данные UCSF и сначала зададим им несколько вопросов.

У нас есть большое количество случаев, на которые стоит обратить внимание - более 40 000 пациентов с симптомами от камней в желчном пузыре. В 1996 году им сделали холецистэктомию в Калифорнии.Кодировщики ICD-9-CM говорят нам, что 56% этих пациентов страдали желчной коликой и не имели осложнений; остальные 44% были осложнены в основном острым холециститом. Поскольку примерно у половины пациентов наблюдались осложнения, связанные с камнями в желчном пузыре, читатель мог бы предположить, что задержка в лечении произошла из-за того, что пациенту было отказано в доступе к медицинской помощи со стороны организации управляемой медицинской помощи или системы, которая плохо лечит неимущих пациентов. Авторы говорят «нет», потому что процент случаев острого холецистита был одинаковым во всех типах больниц - частных, академических или окружных.Пока без ответа остается вопрос: в чем причина столь удивительно высокой частоты сложных случаев?

Авторы изучали меньшую группу своих пациентов с UCSF в течение того же периода времени, у которых было больше клинических подробностей в их истории болезни. В 217 случаях холецистэктомии выяснилось, что 36% были осложненными случаями. Наиболее интересным было естественное течение желчнокаменной болезни у этих пациентов с UCSF. Около половины пациентов с осложненным UCSF не имели симптомов до тех пор, пока у них не развилось осложнение, то есть отсутствие предшествующей боли в желчных путях, прежде чем им пришлось быстро перейти к холецистэктомии.У остальных пациентов в группе с осложнениями в среднем оставалось всего 142 дня до операции по сравнению с 728 днями в группе без осложнений. Здесь мы узнаем, что все камни в желчном пузыре не действуют одинаково клинически. Есть длительное клиническое течение неосложненных случаев и немедленное клиническое течение сложных случаев. В наших исследованиях мы обнаружили более высокий риск перехода на открытую холецистэктомию у мужчин, многие из которых не имели продромальных симптомов. Таким образом, отмечали ли авторы какие-либо половые различия в группе осложненных случаев без продрома симптомов по сравнению с другой подгруппой сложных случаев, у которых был короткий период симптомов желчевыводящих путей? Здесь мы можем узнать больше.Раннее направление не поможет пациенту, у которого не было фазы желчной колики до тяжелого осложнения.

Есть нюанс. Определения следующих терминов очень важны для точности этого исследования. Это термины «желчная колика» и «острый холецистит». Кодировщики больницы ICD-9-CM ставят эти диагнозы. Вы доверяете им делать такую ​​же хорошую работу, как и вы, в определении того, что у пациента были симптомы желчной колики или что у пациента был острый холецистит? Мы разрабатываем Интернет-инициативу по результатам через SAGES [Общество американских желудочно-кишечных эндоскопических хирургов].В этой быстрорастущей базе данных результатов кодов МКБ-9 присваиваются хирургом во время операции на желчном пузыре, паховой грыже и антирефлюксных процедурах. Мы считаем, что эта база данных будет более точной, чем базы данных по населению Коннектикута, Нью-Йорка и т. Д., Точность которых зависит от кодировщиков ICD-9 .

Наконец, давайте вернемся к вопросу: почему в этом исследовании высока частота осложненной желчнокаменной болезни? Является ли это ложно высоким показателем из-за неточного кодирования? А как насчет задержки у пациентов с желчной коликой? Ответ тот же, что и причина, по которой холецистэктомия чаще использовалась в эпоху лапароскопии - порог пациента и лечащего врача для операции.Здесь есть препятствие, которое можно устранить путем обучения пациентов и направления врачей. Этот учебный документ доступен на веб-странице SSAT (http://www.ssat.com) в разделе «Рекомендации по уходу за пациентами».

J. Craig Collins, MD, Лос-Анджелес, Калифорния: Я хотел попросить авторов подробнее рассказать о клиническом аспекте этого отчета. Как правильно указывает д-р Глазго, только у нескольких пациентов с камнями в желчном пузыре разовьются осложнения. В частности, в Калифорнии и на Юго-Западе не нужно слишком усердно искать пациентов с камнями в желчном пузыре, однако точный диагноз хронического холецистита или желчной колики, если хотите, может оказаться сложной задачей.Дифференциальный диагноз, включающий ряд состояний, которым холецистэктомия не помогает, в том числе неязвенная диспепсия, ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), язвенная болезнь, панкреатит не желчных путей, непереносимость лактозы и т. Д. Учитывая низкий, но реальный риск ятрогенного повреждения, что, по мнению авторов, составляет адекватное обследование перед лапароскопической холецистэктомией? Следует ли нам проводить тестирование на антиген Helicobacter pylori ? Следует ли нам проводить испытания терапии блокаторами гистамина 2 ? Разумно ли воздерживаться от лактозы в течение определенного периода времени? Могут ли авторы предложить какие-либо клинические рекомендации, основанные на этом опыте?

Клод Х.Орган, младший, доктор медицины, Окленд, Калифорния: Это в основном ошибочное исследование? Авторам необходимо различать случаи желчных камней с осложнениями и случаи симптоматических. Интересно, могут ли они дифференциально диагностировать камни в общем протоке и камни в желчном пузыре. В одном случае это холедохалгия, а в другом - холецисталгия. Весь термин «желчная колика», имеющий отношение к толстой кишке, довольно устарел. Не могли бы вы рассмотреть семантику этого и указать, может ли ваше различение сложного и несложного быть симптоматическим или бессимптомным?

Лоуренс А.Данто, доктор медицины, Стоктон, Калифорния: На первый взгляд результаты кажутся несложными, но на самом деле результаты имеют огромное социально-экономическое значение. Только в Калифорнии в прошлом году 25 000 человек ежемесячно теряли доступ к медицинской помощи. Результаты этого исследования в значительной степени отражают то, что происходит с людьми, не имеющими доступа к медицинскому обслуживанию. Вероятно, это основная причина задержки, которая существует в нашей системе. Итак, мой вопрос: какие стратегии предложили бы авторы для расширения доступа к системе?

Джеффри М.Перл, Мэриленд, Сан-Франциско, Калифорния: У меня 2 вопроса. Один из них - это временные рамки, которые были выбраны для расследования. Это время, когда управляемая медицинская помощь в штате Калифорния была очень распространена. Интересно, смогли ли они вернуться назад и взглянуть на другой период, скажем, на середину 1980-х или середину 1970-х, используя данные OSHPOD, чтобы увидеть, играет ли управляемая медицинская помощь значительную роль в этой задержке. Вторая часть вопроса заключается в том, что я считаю, что данные OSHPOD включают только стационарных или госпитализированных пациентов; сюда не входят амбулаторные процедуры.Интересно, добавляет ли это какой-либо предвзятости к данным.

Эдвард Х. Филлипс, доктор медицины, Лос-Анджелес: Вывод этой статьи очень провокационный, но, как уже упоминалось докторами Органом и Коллинзом, мы должны рассмотреть обратную сторону. То есть у 25% пациентов, оперированных по поводу симптоматических камней в желчном пузыре, симптомы сохраняются после операции. Лечащему врачу и гастроэнтерологу остается большое количество пациентов, которые недовольны холецистэктомией. Я думаю, что это предвзятость, которая не позволяет, возможно, быстро направить других пациентов с симптомами.Определить, у кого действительно есть симптомы, не всегда просто. Мы должны лучше определить, что является действительно симптоматическим пациентом, хотя, возможно, это невыполнимая задача, но я думаю, что до тех пор, пока мы не сможем снизить частоту стойких симптомов на 25%, у нас будут проблемы с отсрочкой направления пациентов к специалистам. которые действительно имеют симптомы, а позже наблюдаются с осложнениями.

Марк А. Вьерра, доктор медицины, Стэнфорд, Калифорния: Вопрос о том, должны ли пациенты с симптоматическими камнями в желчном пузыре или бессимптомными камнями в желчном пузыре подвергаться операции, изменился с исследованием в начале 1980-х годов, когда Грейси и Рансохофф провели анализ решения, рассматривая группу средних профессора мужского пола в университетах.Отсюда представление о том, что бессимптомные камни в желчном пузыре не требуют операции. Впоследствии они пересмотрели этот анализ решений, изучив пару вещей, которые они забыли, таких как рак желчного пузыря и желчнокаменный панкреатит. Помните, что пациенты не приходят к нам без симптомов. Поэтому, когда мы утверждаем, что мы ненадлежащим образом проводим операции по поводу желчнокаменной болезни, я думаю, что это, вероятно, совсем не так. Самый лучший анализ решений, который у нас есть, говорит о том, что симптоматические камни в желчном пузыре, вероятно, требуют операции, и, как мы видели, многие пациенты находятся под наблюдением в течение довольно долгого времени.Существует по крайней мере одна статья конца 1980-х годов, в которой рассматривается, что происходило до и после того, как Грейси и Рансохофф опубликовали свою статью, в которой задокументированы заметные изменения в схемах направления на холецистэктомию в течение этого интервала.

Еще одна моя оговорка связана с различием между желчной коликой и холециститом. Лекция, которую я читаю студентам-медикам, заключается в том, что, возможно, лучший способ отличить эти два - это страховой статус пациента. (Я говорю это отчасти в шутку).Так, например, если у вас есть здоровый молодой пациент с 4-часовой болью в животе в отделении неотложной помощи, и он живет поблизости, надежен и имеет хороший транспорт, вы можете дать ему обезболивающее, отправить его домой и провести операцию как на следующее утро амбулаторно. С другой стороны, если у них есть MediCal, вы не знаете, исчезнет ли их боль, вы должны госпитализировать их. В противном случае вы отправляете их домой, отправляете TARR [направление запроса на разрешение на лечение], и на то, чтобы что-то сделать, уйдут недели.Я думаю, что различие между желчной коликой и холециститом в лучшем случае сложно и, вероятно, особенно ненадежно на основе кодов ICD-9 .

Стивен Стейн, доктор медицины, Нэшвилл, Теннесси: Я не уверен, может ли база данных UCSF или база данных штата предсказать, будут ли пациенты с Medicaid иметь более высокую вероятность осложненной желчнокаменной болезни. Позволяет ли ваша база данных различать страхование возмещения убытков и Medicaid?

Д-р Малвихилл: Желчнокаменная болезнь - такая непритязательная тема.Мы думаем, что все студенты-медики третьего курса изучают все, что нужно знать о желчнокаменной болезни. Тем не менее, мы были удивлены, увидев образцы заботы, которые заставили нас понять, что мы могли бы выполнять свою работу лучше. Анекдот, который привел нас к этому исследованию, был с врачом нашего факультета, который был госпитализирован с желчнокаменным панкреатитом, и его терапевт посоветовал ему не рассматривать холецистэктомию, потому что это был легкий приступ. Он собирался поправиться через 2-3 дня и вернуться домой. Нас поразило то, что среди некоторых терапевтов существуют либо неправильные представления, либо различное отношение к этому предмету, что заставляет нас задуматься, все ли мы так образованы, как думаем.

Я ценю все комментарии и постараюсь оперативно ответить на вопросы. Я ценю все комментарии. Доктор Траверсо спросил, есть ли какие-либо половые различия среди пациентов с осложнениями или без них. Мы обнаружили, что пациенты с осложненной желчнокаменной болезнью, как правило, были немного старше, но не было никаких половых различий. Пациенты с желчной коликой в ​​качестве первого симптома, у которых позже развилось осложнение, как правило, были мужчинами. Пациенты, у которых осложнение было первым признаком желчнокаменной болезни, как правило, были женщинами.

Спрашивал про ошибки в кодировке. Это серьезная проблема в базе данных штата. Было показано, что в этой базе данных есть некоторые ошибки в диагностическом кодировании. Но мы уверены в наших собственных данных из UCSF, потому что у нас были полные истории болезни этих пациентов. Что касается нашего вывода о задержке, мы рассматривали данные из нашей собственной больницы, в точности которых мы уверены.

Д-р Коллинз спросил о проблеме дифференциальной диагностики, и я думаю, что это явно проблема.Есть много пациентов с абдоминальными болевыми синдромами, не страдающих желчнокаменной болезнью, и, конечно же, терапевт сталкивается с этой проблемой в офисе. Мы полагаем, что пациенты с типичными симптомами не нуждаются в предоперационном обследовании, кроме УЗИ. Пациентам с атипичными симптомами, такими как вздутие живота или изолированная тошнота, требуется дополнительное обследование с помощью тестирования Helicobacter pylori и эндоскопии.

Доктор Орган спросил о семантических различиях между желчной коликой и острым холециститом.Иногда клинически сложно отличить пациента с тяжелым приступом желчной колики от пациента с острым холециститом. В нашем исследовании мы определили такие осложнения, как острый холецистит, патологически. Холангит и желчнокаменный панкреатит обычно клинически не проявляются.

Доктор Данто задал тревожный вопрос о стратегиях расширения доступа пациентов к медицинской помощи в Калифорнии, и, боюсь, я не могу ответить. Это сложный вопрос. Это может сыграть роль в задержке, которую мы наблюдали в этом исследовании.

Доктор Перл спросил о сроках этого исследования. Около 65% граждан Калифорнии во время этого исследования были участниками программы регулируемого медицинского обслуживания. Это может повлиять на данные. База данных OSHPD включает только данные о стационарных пациентах, и я подозреваю, что могут быть различия в схемах практики в разных больницах, где пациент с лапароскопической холецистэктомией считается поступившим или нет.

Доктор Филлипс отметил, что у некоторых пациентов симптомы остаются после холецистэктомии.Это, конечно, может привести к предвзятости в отношении направления к специалисту со стороны терапевта, который ведет пациентов с тяжелыми заболеваниями после неудачной холецистэктомии. Я согласен с тем, что мы должны более тщательно обследовать пациентов с атипичными симптомами. Д-р Вьерра и Стейн задали вопросы о популяции Медикейд. Наше первоначальное предубеждение заключалось в том, что, возможно, малообеспеченные по медицинским показаниям люди или население Medicaid в сегодняшних условиях пострадали больше, чем пациенты с более высоким страховым статусом, но наши собственные данные не подтверждают это.Нам кажется, что статус плательщика не играл большой роли в прогнозировании наличия или отсутствия осложнений желчнокаменной болезни.

Обзор холелитиаза и холецистита для фармацевтов

US Pharm. 2020: 45 (12): HS-2-HS-10.

РЕФЕРАТ: В США около 20 миллионов человек страдают желчными камнями, называемыми холелитиазом, причем вероятность их возникновения у женщин в два-три раза выше, чем у мужчин.Холелитиаз - дорогостоящее заболевание пищеварительной системы для системы здравоохранения; связанная с этим боль - частая причина посещения отделения неотложной помощи. У пациентов с хроническим желчекаменным заболеванием может развиться холецистит, который может быть острым или хроническим. Желчные камни чаще всего диагностируются с помощью ультразвука. Лечение зависит от симптомов пациента, других сопутствующих заболеваний и общего состояния здоровья. Лечение желчнокаменной болезни может включать хирургическое вмешательство или медикаментозное лечение желчными кислотами внутрь. Лечение холецистита зависит от состояния пациента и тяжести состояния.

C Холелитиаз , широко известный как желчнокаменная болезнь, определяется как наличие одного или нескольких желчных камней в общем желчном протоке. 1,2 Желчные камни представляют собой твердые отложения пищеварительной жидкости, желчи , и могут различаться по размеру и форме. 3 Пациенты могут иметь желчные камни размером с песчинку или размером с мяч для гольфа; у пациентов может быть один огромный камень в желчном пузыре, сотни крошечных камней или смесь обоих размеров. 3 Желчные камни состоят из холестерина и билирубината кальция. 1
Холестериновые камни в желчном пузыре составляют около 80% случаев холелитиаза. 1 Типы желчных камней описаны в ТАБЛИЦЕ 1 .


У пациентов с хроническими камнями в желчном пузыре может развиваться прогрессирующий фиброз и потеря двигательной функции желчного пузыря, что приводит к холециститу , воспалению желчного пузыря. 4,5 Холецистит может быть острым или хроническим, с повторяющимися эпизодами острого воспаления, которые могут приводить к хроническому холециститу , наиболее частому осложнению, связанному с камнями в желчном пузыре. 5 На холелитиаз приходится от 90% до 95% случаев хронического холецистита. 1,5 Ограниченные данные предполагают, что люди с хроническим холециститом имеют более высокий риск развития рака желчного пузыря, возможно, из-за того, что оба состояния связаны с воспалением. 6,7

Заболеваемость

В Соединенных Штатах третье национальное обследование здоровья и питания показало, что 20 миллионов человек - примерно 6.3 миллиона мужчин (6%) и 14,2 миллиона женщин (9%) - холелитиазом. 8,9 Самый высокий уровень заболеваемости зарегистрирован среди латиноамериканских мужчин и женщин, 8,9% и 26,7% соответственно; за ними следуют неиспаноязычные белые мужчины и женщины, 8,6% и 16,6%, соответственно; и неиспаноязычные чернокожие мужчины и женщины - 5,3% и 13,9%, соответственно. 8,9 Заболеваемость камнями в желчном пузыре, по-видимому, выше всего у лиц североевропейского происхождения, а также у латиноамериканцев и коренных американцев; заболеваемость ниже среди азиатов и афроамериканцев. 10,11

Холелитиаз - наиболее частый стационарный диагноз среди пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени. 12,13 Это также одно из самых дорогих заболеваний органов пищеварения для системы здравоохранения и наиболее частая причина смерти от незлокачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта. 9

По оценкам, у 500 000 человек наблюдаются симптомы или осложнения холелитиаза, требующие холецистэктомии , удаления желчного пузыря. 1 Боль от камней в желчном пузыре - одна из наиболее частых причин обращения в отделение неотложной помощи; Иногда клиницистам сложно определить, какие пациенты нуждаются в хирургическом вмешательстве. 14 Одно исследование показало, что каждый пятый пациент, который обратился в отделение неотложной помощи с болью в желчном пузыре и был отправлен домой для назначения операции, вернулся в отделение неотложной помощи в течение 30 дней, потребовав холецистэктомии; частота хирургических осложнений увеличивалась со временем до операции. 14

Заболеваемость холестериновыми камнями в желчном пузыре увеличивается одновременно с увеличением ряда метаболических нарушений, таких как инсулинорезистентность и диабет 2 типа, увеличение висцерального ожирения из-за избыточного веса и ожирения, а также метаболический синдром. 15

Факторы риска

Факторы риска холелитиаза можно разделить на генетические или средовые, а также на модифицируемые и немодифицируемые. 1,2,16 Помимо этнической принадлежности фактором риска является пол. Женщины более склонны к развитию холестериновых желчных камней по сравнению с мужчинами, особенно в репродуктивном возрасте, причем наибольшая распространенность - 73% - приходится на возраст от 25 до 34 лет. 17 В репродуктивном возрасте распространенность камней в желчном пузыре у женщин может быть в два-три раза выше, чем у мужчин, вероятно, из-за присутствия эстрогена, который усиливает секрецию желчного холестерина. 17 Дополнительные факторы риска описаны в ТАБЛИЦЕ 2 .

Диагноз

Пациенты с желчнокаменной болезнью могут остаться недиагностированными, потому что большинство случаев (80%) часто протекают бессимптомно и обычно обнаруживаются случайно во время рутинной визуализации других заболеваний брюшной полости. 18-20 Приблизительно у 10% пациентов симптомы разовьются в течение 5 лет после постановки диагноза желчных камней; У 20% пациентов в течение 20 лет разовьются симптомы и, возможно, клинически значимые осложнения. 1,19

Холелитиаз обычно диагностируется с помощью ультразвукового исследования. 2,5,21 Лабораторные тесты обычно бесполезны, потому что результаты часто нормальные, если не развиваются осложнения. 2 При проведении визуализации для других диагностических целей бессимптомные камни в желчном пузыре и желчный осадок часто обнаруживаются случайно; примерно от 10% до 15% желчных камней кальцинированы и заметны на рентгеновских снимках. 2,5

Лечение

Обычно пациенты с бессимптомным холелитиазом не нуждаются в лечении, если не возникает проблем.При бессимптомных камнях рекомендуется выжидательная тактика; Рекомендуемые методы лечения симптоматических камней включают лапароскопическую холецистэктомию или, иногда, растворение камней с помощью урсодезоксихолевой кислоты (UA). 2,13

Операция: При необходимости хирургическое вмешательство может быть выполнено лапароскопическим или открытым способом. Лапароскопическая холецистэктомия считается методом выбора. 2,14 Открытая операция может быть предложена при наличии сопутствующего рака желчного пузыря. 1,22 Поддерживающая терапия для тех, кто подвергается операции, может включать внутривенное введение жидкости, обезболивание и внутривенное введение антибиотиков. 5,23 Антибиотики часто назначают профилактически для защиты от сепсиса и раневой инфекции. 23 Когда показана эмпирическая антибактериальная терапия, выбранный противомикробный агент должен охватывать наиболее часто встречающиеся патогены семейства Enterobacteriaceae , включая грамотрицательные палочки и анаэробы. 23 В некоторых случаях пациенты могут отказаться от операции по таким причинам, как беспокойство по поводу операции, расходы на здравоохранение и потеря производительности и / или опасения по поводу рисков плановой операции. 2

Устные желчные препараты: Для пациентов, которые отказываются от операции или для тех, кто может подвергаться более высокому хирургическому риску из-за других сопутствующих заболеваний или преклонного возраста, клиницисты могут выбрать пероральные желчные кислоты. 1,2 Важно отметить, что медикаментозное лечение камней в желчном пузыре с помощью фармакологической терапии уменьшилось за последние несколько лет. 1 Медикаментозная терапия, которая используется отдельно или в комбинации, может включать пероральную терапию солями желчных кислот, такими как UA, которые часто используются при рентгенотрицательных холестериновых камнях в желчном пузыре у пациентов с нормальной функцией желчного пузыря. 1 Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия также может использоваться, особенно у пациентов с некальцинированными холестериновыми камнями в желчном пузыре с нормальной функцией желчного пузыря. 1

Оптимальные кандидаты для пероральных желчных агентов включают пациентов со следующим: 24

• Камень небольшого размера (<1 см)

• Минимальный кальциноз камней и высокая концентрация холестерина

• Незначительные симптомы неосложненной желчнокаменной болезни (желчная колика)

• Патентный пузырный проток

• Хорошая функция концентрации слизистой желчного пузыря

В дополнение к UA другим доступным пероральным желчным агентом является хенодезоксихолевая кислота (хенодиол).Чаще всего назначают пероральный желчный агент, который растворяет камни в желчном пузыре, растворяя холестерин с поверхности и центра желчного камня. 24 Этот агент имеет более безопасный профиль нежелательной лекарственной реакции по сравнению с хенодезоксихолевой кислотой. 24,25

Использование хенодезоксихолевой кислоты ограничено, поскольку она связана с дозозависимой диареей, гепатотоксичностью, гиперхолестеринемией и лейкопенией. 25 Хенодезоксихолевая кислота также имеет предупреждение FDA в штучной упаковке, указывающее, что из-за ее потенциальной гепатотоксичности, низкой скорости ответа в некоторых подгруппах пациентов, получавших хенодезоксихолевую кислоту, и повышенной скорости холецистэктомии в других подгруппах, получавших хенодезоксихолевую кислоту, хенодиол не является подходящее лечение для многих пациентов с камнями в желчном пузыре. 25 Хенодезоксихолевая кислота должна быть зарезервирована для тщательно отобранных пациентов, и лечение должно сопровождаться систематическим мониторингом изменений функции печени. Также противопоказан при беременности (категория X). 25

UA обычно назначают в дозе от 8 мг / кг до 10 мг / кг ежедневно в два-три приема; использование более 24 месяцев не установлено. 24,26,27 Введение в разделенных дозах способствует сохранению секреции желчных кислот в печени в течение ночи, снижает секрецию перенасыщенной желчи и увеличивает скорость растворения камней. 24,26,27 Пациенты должны контролироваться на предмет функции печени ежемесячно в течение первых 3 месяцев и каждые 6 месяцев после этого или по медицинским показаниям. 24,26,27 Это средство не следует назначать с антацидами на основе алюминия или секвестрантами желчных кислот. Однако, если эти агенты необходимы, пациентам следует рекомендовать вводить антациды на основе алюминия через 2 часа после приема UA и принимать UA за 1 час до или через 4-5 часов после приема секвестрантов желчи. 26,27 Наиболее частые побочные эффекты, связанные с этим агентом, включают головную боль, головокружение, диарею, диспепсию, тошноту / рвоту, боли в спине и инфекции верхних дыхательных путей. 26,27 UA назначается препарат категории B при беременности, и кормящим женщинам следует соблюдать осторожность. 26,27

Диагноз

Холецистит обычно диагностируется с помощью анализов крови, УЗИ брюшной полости, эндоскопического УЗИ, компьютерной томографии или сканирования гепатобилиарной системы, холесцинтиграфии, если результаты УЗИ сомнительны или при подозрении на калькулярный холецистит. 5 Отличительные признаки, связанные с острым холециститом при ультразвуковом исследовании, включают увеличение желчного пузыря, утолщение стенки желчного пузыря, наличие перихолецистической жидкости и болезненность, вызванную ультразвуковым зондом над желчным пузырем (сонографический признак Мерфи). 21

Острый холецистит: Острый холецистит - это внезапное воспаление желчного пузыря, которое развивается в течение нескольких часов, как правило, из-за того, что желчный камень препятствует пузырному протоку. 5 Симптомы включают боль и болезненность в правом верхнем квадранте; пациенты могут также иметь жар, озноб, тошноту и рвоту. 5 Большинство пациентов (≥95%) с острым холециститом страдают желчнокаменной болезнью. 5 Факторы риска холецистита считаются аналогичными факторам риска холелитиаза. 1,2

У пожилых пациентов симптомы холецистита могут быть нечеткими (например, анорексия, рвота, недомогание, слабость), а лихорадка может отсутствовать. 5 Хотя острый холецистит проходит спонтанно у 85% пациентов без лечения, локальная перфорация или другая проблема развивается у 10%. 5 Острый холецистит также можно спутать с другими заболеваниями, такими как язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника и сердечные заболевания. 1 Хронический и острый панкреатит также могут имитировать холецистит. 1

Хронический холецистит: Хронический холецистит - это хроническое воспаление желчного пузыря. 28 Повторяющиеся эпизоды острого холецистита могут привести к хроническому холециститу и могут вызвать утолщение и сокращение стенки желчного пузыря, что приведет к неспособности накапливать желчь. Основным симптомом хронического холецистита обычно является периодическая боль. Боль в верхней части живота, часто локализованная в правом подреберье, является наиболее частым симптомом. 28 Однако у некоторых людей симптомы могут отсутствовать. Может присутствовать болезненность в верхней части живота, но обычно нет лихорадки. Повышенная температура указывает на острый холецистит. 28 После начала эпизодов они могут повторяться. 22

Острый некалькулезный холецистит (AAC): AAC - воспалительное заболевание желчного пузыря без признаков образования желчных камней или непроходимости пузырных протоков. 28 По оценкам, от 2% до 15% случаев холецистита не калькулируются и обычно возникают у очень больных госпитализированных пациентов.Точный причинный механизм не ясен. 29 Бекалькулезный холецистит коррелирует с более высоким уровнем смертности, оцениваемым в 45%, отчасти из-за серьезных основных заболеваний и поздней диагностики. 29 На его долю приходится от 5% до 10% холецистэктомий, сделанных по поводу острого холецистита. 5

Факторы риска для AAC включают серьезное заболевание (например, серьезное хирургическое вмешательство, ожоги, сепсис или травму), длительное голодание или полное парентеральное питание, оба из которых предрасполагают к застою желчи, шоку, васкулиту и анамнезу иммунодефицит. 5 Пациенты с ОКК часто страдают сепсисом и находятся в отделении интенсивной терапии. Часто у них внезапно появляются симптомы сильной боли в правом верхнем углу живота; Также может присутствовать пальпируемый растянутый желчный пузырь. Лейкоциты обычно, но не всегда, повышены. 29

Лечение

Лечение холецистита часто зависит от состояния пациента, тяжести состояния и наличия или отсутствия осложнений. 30 Неосложненные случаи часто лечат в амбулаторных условиях с применением соответствующих анальгетиков; антибиотики, такие как левофлоксацин (500 мг перорально 1 раз в день) и метронидазол (500 мг перорально 2 раза в день), для профилактики наиболее распространенных микроорганизмов.Пациенты должны получать жизненно важную последующую помощь, и им следует рекомендовать обращаться к своему лечащему врачу с любыми проблемами. В сложных случаях может потребоваться хирургический подход. 30

Операция: Стандартным хирургическим лечением хронического холецистита является плановая лапароскопическая холецистэктомия, которая связана с низкой заболеваемостью и может выполняться в амбулаторных условиях. 1 Открытая холецистэктомия требует госпитализации и более длительного периода восстановления. 1 Открытая холецистэктомия часто предлагается пациентам, не являющимся кандидатами на лапароскопическую операцию, например пациентам, перенесшим обширные операции и спайки. 1 У некоторых пациентов, состояние здоровья которых делает холецистэктомию слишком сложной, может быть выполнена более минимальная процедура, холецистостомия , которая включает введение трубки в желчный пузырь. 1

Антибиотики: Антибиотики, используемые для лечения острого холецистита, эмпирически нацелены на грамотрицательные кишечные организмы и включают схемы внутривенного введения (например,g., цефтриаксон 2 г каждые 24 часа плюс метронидазол 500 мг каждые 8 ​​часов; пиперациллин / тазобактам 4 г каждые 6 часов; или тикарциллин / клавуланат 4 г каждые 6 часов). 5 Пациенты должны пройти обследование на предмет аллергии на лекарства и противопоказаний до введения.

Заболевание желчного пузыря - обычное явление в США. К счастью, в большинстве случаев можно эффективно лечить без осложнений. Фармацевты должны быть готовы ответить на вопросы пациентов о заболеваниях желчного пузыря (см. ТАБЛИЦА 3 , где указаны ресурсы для обучения пациентов).

Фармацевты могут сыграть важную роль в выявлении пациентов, которые могут быть подвержены риску или пациентов с признаками желчнокаменной болезни и холецистита. Они также могут побудить этих пациентов обращаться за дополнительной помощью к своему основному лечащему врачу, когда это необходимо. Фармацевты могут рассказать пациентам о типичных клинических проявлениях, связанных с симптоматической желчнокаменной болезнью и холециститом, а также о связанных с ними факторах риска. Фармацевты могут распознать фармакологические средства и медицинские условия, которые могут увеличить риск заболевания желчного пузыря у пациента, и дать соответствующие клинические рекомендации.В случаях, когда необходимо обезболивание, они также могут дать клинические рекомендации относительно соответствующего обезболивания, особенно после холецистэктомии. Более того, фармацевты могут напоминать пациентам обсудить их опасения с их основным лечащим врачом относительно того, как снизить их риск с помощью правильной диеты, снижения веса, если это необходимо, контроля сопутствующих заболеваний и реализации стратегий по снижению других поддающихся изменению факторов риска заболевания желчного пузыря.

Содержание данной статьи носит исключительно информационный характер.Содержание не предназначено для замены профессиональной консультации. Вы полагаетесь на любую информацию, представленную в этой статье, исключительно на свой страх и риск.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Heuman D. Желчные камни (холелитиаз). Medscape. Обновлено 1 апреля 2019 г. https://emedicine.medscape.com/article/175667-overview. Доступ 30 сентября 2020 г.
2. Линденмейер С. Холелитиаз. Руководство Merck Professional Edition. Обновлено в марте 2020 г.Доступ 30 сентября 2020 г.
3. Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек. Определение и факты о камнях в желчном пузыре. www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/gallstones/definition-facts. По состоянию на 1 октября 2020 г. StatPearls. Национальный центр биотехнологической информации. Обновлено 10 сентября 2020 г. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459370/. По состоянию на 1 октября 2020 г.,
5. Линденмейер С. Острый холецистит.Руководство Merck Professional Edition Online. Дата отзыва: март 2020 г. Доступ 1 октября 2020 г.
6. Goetze TO. Карцинома желчного пузыря: факторы диагностики и варианты лечения. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2015; 21 (43): 12211-12217.
7. Американское онкологическое общество. Факторы риска рака желчного пузыря. Отредактировано 12 июля 2018 г. www.cancer.org/cancer/gallbladder-cancer/causes-risks-prevention/risk-factors.html. По состоянию на 1 октября 2020 г.,
8. Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR. Распространенность и этнические различия в заболеваниях желчного пузыря в США. Гастроэнтерология . 1999; 117 (3): 632-639.
9. Asperti AM, Reis P, Diniz MA, et al. Самая низкая распространенность холелитиаза в Америке - результаты аутопсийного исследования. Клиники (Сан-Паулу) . 2016; 71 (7): 365-369.
10. Shaffer EA. Эпидемиология и факторы риска желчнокаменной болезни: изменилась ли парадигма в 21 веке? Curr Gastroenterol Rep .2005; 7 (2): 132-140.
11. Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Камни в желчном пузыре. https://gastro.org/practice-guidance/gi-patient-center/topic/gallstones/?hilite=%27gall%27%2C%27stones%27. По состоянию на 1 октября 2020 г.,
12. Маршалл Х.У., Эйнарссон К. Желчнокаменная болезнь. J Intern Med. 2007; 261 (6): 529-542.
13. Abraham S, Rivero HG, Erlikh IV, et al. Хирургическое и нехирургическое лечение камней в желчном пузыре. Am Fam Physician. 2014; 89 (10): 795-802.
14. Клиника Мэйо. Неотложная операция на желчном пузыре: вам это нужно или вы можете позволить себе подождать? ScienceDaily.www.sciencedaily.com/releases/2014/08/140811124424.htm. По состоянию на 1 октября 2020 г.,
15. Portincasa P, Molina-Molina E, Garruti G, Wang DQ. Критические аспекты лечения желчнокаменной болезни. J Crit Care Med (Тыргу-Муреш) . 2019; 5 (1): 6-18.
16. Afdhal N, Zakko SF. Желчные камни: эпидемиология, факторы риска и профилактика. Своевременно. Обновлено 30 сентября 2020 г. www.uptodate.com/contents/gallstones-epidemiology-risk-factors-and-prevention?search=cholesterol%20gallstones&source=search_result&selectedTitle=1~14&usage_type=default&display_rank=1.По состоянию на 1 октября 2020 г.,
17. Wang HH, Liu M, Clegg DJ, et al. Новое понимание молекулярных механизмов, лежащих в основе воздействия эстрогена на образование холестериновых камней в желчном пузыре. Biochim Biophys Acta . 2009; 1791 (11): 1037-1047.
18. Танаха Дж., Лопес Р., Меер Дж. Холелитиаз. StatPearls. Национальный центр биотехнологической информации. Обновлено 10 августа 2020 г. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470440/. По состоянию на 1 октября 2020 г.,
19. Стинтон Л.М., Шаффер Э.А. Эпидемиология заболеваний желчного пузыря: желчекаменная болезнь и рак. Кишечная печень. 2012; 6 (2): 172-187.
20. Lee JY, Keane MG, Pereira S. Диагностика и лечение желчнокаменной болезни. Практикующий. 2015; 259 (1783): 15-19.
21. Ибрагим М., Сарвепалли С., Моррис-Стифф Г. и др. Камни в желчном пузыре: смотреть и ждать или вмешиваться? Клив Клин Дж. Мед . 2018; 85 (4): 323-331.
22. Линденмейер С. Хронический холецистит. Отзыв написан в марте 2020 г. Руководство Merck, профессиональная версия, онлайн-издание. www.merckmanuals.com/professional/hepatic-and-biler-disorders/gallbladder-and-bile-duct-disorders/chronic-cholecystitis.Проверено 1 октября 2020 г.
23. Фоллмер С. Мл. Лечение острого калькулезного холецистита. Своевременно. Обновлено в октябре 2020 г. www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-calculous-cholecystitis#h2937215. Доступ 1 октября 2020 г.
24. Закко С. Обзор нехирургического лечения камней желчного пузыря. Своевременно. Обновлено 5 декабря 2018 г. www.uptodate.com/contents/overview-of-nonsurgical-management-of-gallbladder-stones?search=Dissolution%20therapy%20for%20the%20treatment%20of%20gallstones.&source=search_result&selectedTitle=3~ 150 & usage_type = default & display_rank = 2 # H687420107.Проверено 1 октября 2020 г.
25. Lexicomp. (нет данных). Хенодезоксихолевая кислота (хенодиол): информация о лекарствах. UpToDate [база данных подписок]. www.uptodate.com/contents/chenodeoxycholic-acid-chenodiol-drug-information?search=chenodiol. Доступ 31 октября 2020 г.
26. Урсодиол. Medscape. https://reference.medscape.com/drug/actigall-urso-forte-ursodiol-342072#4. Проверено 1 октября 2020 г.
27. Lexicomp. (нет данных). Урсодезоксихолевая кислота (урсодиол): информация о препарате. UpToDate [база данных подписок].www.uptodate.com/contents/ursodeoxycholic-acid-ursodiol-drug-information?search=management%20of%20gallbladder%20disease&topicRef=670&source=see_link#F13966873. Доступ 31 октября 2020 г.
28. NORD (Национальная организация по редким заболеваниям). Острый холецистит. Опубликовано 2020 г. https://rarediseases.org/rare-diseases/cholecystitis/. По состоянию на 30 сентября 2020 г.
29. Tazuma S, Unno M, Igarashi Y, et al. Научно-обоснованные клинические рекомендации по лечению холелитиаза, 2016. J Gastroenterol .2017; 2 (3): 276-300.
30. Блум А. Лечение и лечение холецистита. Medscape. Обновлено 12 марта 2019 г. https://emedicine.medscape.com/article/171886-treatment. По состоянию на 1 октября 2020 г.

Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь по адресу [email protected]

Крупнейшая из когда-либо зарегистрированных случаев гигантских камней в желчном пузыре и обзор литературы

Основные моменты

Гигантские камни в желчном пузыре очень редки, и лишь несколько случаев описаны в литературе.

Множественные показания требуют хирургического вмешательства по поводу гигантских желчных камней даже у бессимптомных пациентов.

Лапароскопическая холецистэктомия - лучший хирургический доступ.

Операция по поводу гигантских камней в желчном пузыре сопряжена с большими техническими трудностями и требует квалифицированного хирурга.

Правильная предоперационная оценка и планирование могут уменьшить периоперационные осложнения.

Реферат

Введение

Гигантские / большие желчные камни имеют высокий риск осложнений и технических трудностей во время операции.Эта серия случаев - самая крупная из когда-либо зарегистрированных.

Описание случаев

Случай 1 : Женщина (44 года), с периодическими коликами в правом верхнем квадранте в течение года. На УЗИ: большой желчный камень (желчный пузырь нормальный). Плановая лапароскопическая холецистэктомия (ЖК): желчный камень 6 × 4 × 3,3 см. Случай 2 : Женщина (41 год), поступила в отделение неотложной помощи с 3-дневной болью / болезненностью в правом верхнем квадранте, рвотой и положительным признаком Мерфи. На УЗИ: крупный камень в желчном пузыре, каменный холецистит.Экстренный LC: желчный камень 4,5 × 3,1 × 3,5 см. Случай 3 : Мужчина (38 лет) с камнями в желчном пузыре и острым холециститом в анамнезе, с перемежающейся болью в правом верхнем квадранте (2 месяца) и рвотой. Нормальный абдоминальный осмотр. На УЗИ: большой камень в желчном пузыре. Выборочный LC: желчный камень 4,1 × 4 × 3,6 см.

Выводы

Желчные камни> 5 см очень редки, с повышенным риском осложнений. Желчный пузырь следует удалить, даже если он протекает бессимптомно. Желчные камни> 3 см повышают риск рака желчного пузыря, желчных кишечных свищей и кишечной непроходимости.У LC есть проблемы, которые включают захват стенки желчного пузыря, обнажение треугольника Кало и извлечение желчного пузыря из брюшной полости. LC представляется предпочтительной процедурой и должен выполняться опытным хирургом, учитывая возможность перехода на открытую холецистэктомию в случае невозможности раскрыть анатомию или интраоперационных трудностей.

Ключевые слова

Гигантский камень в желчном пузыре

Большой камень в желчном пузыре

Лапароскопическая холецистэктомия

Открытая холецистэктомия

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

© 2020 Автор (ы).Опубликовано Elsevier Ltd от имени IJS Publishing Group Ltd.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Варианты генов ABCG8 и TRAF3 создают риск желчнокаменной болезни у смешанных латиноамериканцев с предками коренных американцев мапуче

Этическое заявление

Все процедуры Использование генетических и клинических данных чилийских пациентов GSD и GBC было одобрено Этическим научным комитетом Папского католического университета Чили и проводилось в соответствии с руководящими принципами Национальной комиссии по науке и технологиям (CONICYT-Chile).Все участники дали информированное согласие. В немецких репликационных образцах этические научные комитеты ранее одобрили эти исследования 22,53 .

Участники исследования

Стадия открытия

Популяция открытия чилийского GWAS состояла из 1235 человек, принадлежащих семейным центрам здоровья ANCORA в Сантьяго-де-Чили (Пуэнте-Альто, Ла Флорида и Ла Пинтана). Эта выборка представляет собой смешанную группу (европейско-американские индейцы) в возрасте от 20 до 80 лет, со средним или низким уровнем дохода, из городской местности и репрезентативную для всего чилийского населения.Случаи определялись как пациенты, которым сообщалось о холецистэктомии или по наличию желчных камней в желчном пузыре, оцененных с помощью ультразвукового исследования. У контрольных лиц был нормальный желчный пузырь, без хирургических операций на желчном пузыре в анамнезе и без выявления желчных камней на УЗИ. Поскольку у женщин риск развития камней в желчном пузыре выше, чем у мужчин, популяция в основном состояла из женщин (1013 человек: 489 случаев и 524 контрольной группы), что соответствует 93,05% выборки. После генотипирования и контроля качества (см. Далее) 1095 человек оставались для дальнейшего анализа (529 случаев и 566 контрольных, таблица 1).Чтобы уменьшить влияние смешивающего фактора в следующих анализах генетических ассоциаций, случаи и контроли были сопоставлены для известных ковариат GSD и сопутствующих заболеваний, включая возраст при выборке, распределение по полу и ИМТ (Таблица 1). Мы исключили людей с СД2 из стадии обнаружения, чтобы уменьшить количество факторов, которые необходимо учитывать в скорректированном анализе.

Чилийская стадия репликации GSD

Популяция независимой репликации состояла из 1643 чилийских особей (626 случаев и 1017 контрольных), поступивших из семейных центров здоровья ANCORA и из базового исследования населения в Ла Флориде, которое было ранее описано 7 .Информация относительно возраста, пола, ИМТ и СД2 была собрана для всех людей для контроля ковариат / сопутствующих заболеваний в анализе генетических ассоциаций.

Чилийская популяция рака желчного пузыря (GBC)

Вторичная репликационная чилийская популяция была получена от пациентов GBC, более 90% которых были представлены желчными камнями. Население состоит из 397 женщин, набранных в различных медицинских центрах страны, включая: больницу Сотеро-дель-Рио, клиническую больницу Папского католического университета в Чили, региональную больницу Вальдивии, региональную больницу Темуко. и региональный госпиталь Консепсьона.Фенотип GBC был определен в соответствии с критериями и этапами, описанными Классификацией злокачественных опухолей и Американским объединенным комитетом по раку (TNM-AJCC), куда были включены только аденокарциномы. Каждый гистологический разрез был просмотрен и выбран двумя независимыми экспертами-патологами. После определения границ здоровой ткани, прилегающей либо к опухоли, либо к другим неопухолевым тканям, таким как печень или кистозный ганглион, отбирали блоки для последовательных разрезов толщиной 10 мкм и использовали для экстракции геномной ДНК.Концентрацию и целостность ДНК определяли с помощью спектрофотометра NanoDrop ND-1000® и электрофореза в агарозном геле соответственно.

Европейские репликационные популяции

Мы проанализировали две европейские популяции GSD из Германии. Первая популяция поступает из биобанка POPGEN медицинского факультета Кильского университета, состоящего из 1938 человек (1027 случаев и 911 здоровых контролей), где статус GSD был определен холецистэктомией или ультразвуком 22 .Учитывая, что распространенность GSD увеличивается с возрастом 10 , статистический анализ, выполненный на этой выборке, не включал возраст в качестве ковариаты, поскольку были выбраны контрольные группы без камней, и у них был более высокий средний возраст (59,43 года), чем у затронутых лиц (45,5 лет). Вторая популяция получена из исследования здоровья в Померании (SHIP) из региона Грайфсвальд на северо-востоке Германии, включающего 4 154 субъекта (882 случая GSD и 3272 здоровых контрольных), где случаи GSD были идентифицированы с помощью холецистэктомии / ультразвука и контрольных лиц с помощью отчетов Senlf. 23 .

Извлечение геномной ДНК и генотипирование

Геномная ДНК была извлечена из образцов чилийской популяции, репликации и инцидентов GBC (живые пациенты) с использованием периферической крови (универсальный набор Invisorb Blood, Invitek , Берлин, Германия). Для распространенных случаев GBC ДНК экстрагировали из образцов нормальной (неопухолевой) ткани с помощью QIAamp DNA-Mini-Kit © (Qiagen, Майнц, Германия). Выделенную ДНК количественно определяли с помощью спектрофотометра с нанокапельками до фиксированной концентрации 50 нг / мкл.Для двух европейских популяций методы выделения ДНК описаны в соответствующих публикациях. Полногеномное генотипирование чилийской популяции, открывшей открытие, было выполнено с помощью Affymetrix Axiom® Genome-Wide LAT 1 World Array 4 в Кельнском центре геномики (Кельнский университет, Германия). Микроматрица включает зонды для идентификации 818 155 SNP и оптимизирована для улучшения захвата вариантов в популяциях с индейским происхождением 54 . Выявление генотипа выполнялось с помощью программного обеспечения Affymetrix Power Tools, включая SNPolisher v.Пакет 1.17.0 R. Для европейских популяций POPGEN-Kiel и SHIP-Greifswald для полногеномного генотипирования использовались Axiom® Genome-Wide Platform EUR 1 = (674 518 маркеров) и Affymetrix Genome-Wide Human SNP Array 6.0 (1879 489 маркеров) соответственно. Для чилийской репликации и популяций GBC генотипирование проводили с помощью количественной ПЦР в реальном времени (qPCR) с использованием зондов TaqMan и универсальной мастер-смеси TaqMan (Thermo Fisher Scientific Inc., Фостер-Сити, США). Реакции кПЦР и определение генотипа выполняли в системе StepOnePlus TM (Thermo Fisher Scientific Inc, Фостер-Сити, США).

Процедуры контроля качества GWAS

После генотипирования начальных 1235 образцов для чилийского этапа открытия мы использовали протокол Affymetrix Power tools и удалили 6 человек и 5136 вариантов, оставив 1229 субъектов и 813 019 генотипов, а затем преобразовали их в PLINK v1. 9 формат 55,56 для дальнейшего контроля качества 57 . Мы выполнили анализ идентичности по происхождению (IBD), чтобы обнаружить загадочные отношения в GWAS, идентифицировав 115 человек, имеющих показатель IBD> 0.185, что указывает на близкое родство (2-я степень и выше). Чтобы обнаружить субструктуру популяции, мы выполнили анализ главных компонентов (PCA) с помощью инструмента SMARTPCA, включенного в пакет программного обеспечения EIGENSOFT 6.0.1 58 , используя фазу 3 проекта генома 1000 в качестве эталонной популяции, аналогично тому, что было описано в недавнее исследование, включавшее нынешнюю когорту GWAS 59 . Мы определили 15 человек как выбросы (> 6 стандартных отклонений), а затем использовали первые 5 собственных векторов в качестве ковариант в расширенном анализе GWAS.У одного человека была непоследовательная идентификация пола (проверка пола PLINK), у восьми была высокая степень гетерозиготности генотипа (> 5 стандартных отклонений), и ни у одного человека не было <97% успешно выявленного генотипа. Объединив всех лиц, выявленных описанными выше методами, мы получили 134 уникальных образца и исключили их, оставив 1095 образцов хорошего качества (529 случаев и 566 контрольных). На уровне вариантов мы идентифицировали 2940 SNP, отклоняющихся от равновесия Харди-Вайнберга (HWE <1 × 10 -6 ) в контроле, 170 SNP, показывающих отсутствие генотипа на 1% или более (GENO> 0.01) и 122 074 SNP имели частоту минорных аллелей менее 1% в общей популяции (MAF <0,01), в результате чего было удалено 125 184 SNP и оставалось 677 835 для дальнейшего анализа. Для популяции POPGEN-Kiel образцы были рассчитаны с IMPUTE2 с использованием контрольной панели фазы 3 1000 Genomes (сборка 37). Варианты TRAF3 и ABCG8 были выбраны из всех вариантов, превышающих MAF> 0,01 и INFO> 0,4. Для популяции SHIP-Грайфсвальд сводная статистика вариантов TRAF3 и ABCG8 была получена от авторов исследования 53 .

Глобальная оценка предков

Глобальные пропорции предков для каждого человека в чилийской популяции открытий были рассчитаны с помощью программного обеспечения ADMIXTURE v.1.3.0 60 с использованием контрольной панели Фазы-3 проекта 1000 геномов и 11 человек из мапуче -Этническая группа хуиллиш в качестве эталонной группы чилийских индейцев (HUI) 59 . Средняя доля индейского происхождения была рассчитана в случаях и в контрольной группе и проверена на наличие значительного отклонения с использованием одностороннего теста ANOVA.

Вмененный генотип и GWAS

Генотипы были вменены с использованием IMPUTE2 v2.3.1 без этапа предварительной фазы для повышения точности 61,62 . Мы использовали контрольную панель генотипов, полученную из фазы 3 проекта 1000 Genomes Project для аутосомных вариаций (выпуск в октябре 2014 г.) и фазы 1 проекта 1000 Genomes Project для X-хромосомы (выпуск в марте 2012 г.). После вменения мы выбрали SNP и Indels с баллом INFO> 0,4, MAF> 0,01 и HWE> 1 × 10 −6 , оставив 9 433 911 готовых для анализа вариантов.Информация о том, является ли вариант-кандидат результатом вменения или фактического генотипирования чипа, представлена ​​в таблице 1. Анализ генетических ассоциаций был выполнен с использованием статистики баллов в качестве модели аддитивной логистической регрессии, реализованной в SNPTEST v2.5 63 и скорректированной с учетом возраста в качестве ковариаты. . Другие известные смешивающие факторы GSD, такие как пол, ИМТ и TD2, были либо сопоставлены, либо отсутствовали в случаях и контроле (см. Результаты), поэтому мы не включили их в основной анализ ассоциации, чтобы избежать переобучения.Приписываемый популяционный риск (PAR) был рассчитан для ABCG8 и TRAF3 ведущих SNP в объединенной чилийской популяции обнаружения и репликации по формуле: PAR = P RF × (RR - 1) / 1 + P RF × (RR - 1) × 100, где P RF - распространенность фактора риска в общей популяции. Отношение шансов (OR) аллелей использовалось в качестве приближения для оценки относительного риска (RR) заболевания из-за воздействия аллеля риска. Комбинированный PAR для двух вариантов риска рассчитывался как: Комбинированный PAR = 1 - (1 - PAR 1 ) × (1 - PAR 2 ).Анализ взаимодействия SNPxSNP выполняли с функцией эпистаза PLINK v1.9.

Генотипирование в анализе репликации

Зонды TaqMan, использованные для 10 вариантов-кандидатов, полученных на стадии открытия, показаны в дополнительной таблице 5. Ведущий индель TRAF3 (rs368550004) был генотипирован с использованием процедуры плавления с высоким разрешением (HRM), как описано в другом месте 64 . Вкратце, HRM выполняли с использованием специфических праймеров ДНК для TRAF3 (прямой праймер = 5'-TCACATTCCATACAATTACC-3 ', обратный праймер = 5'-ATTAACAAGGAACAACCGAT-3') и реагентов MeltDoctor High-Resolution Melting (HRM) (Applied Biosystems, cat: 4415440).

Статистический анализ в популяциях репликации

Анализ ассоциации репликации был выполнен с использованием тестов аддитивной логистической регрессии с PLINK v1.9 с корректировкой по возрасту, полу, ИМТ и статусу T2D, поскольку они были доступны для данных. Мета-анализ с фиксированным эффектом проводился между этапом обнаружения и вариантами, показывающими успешную репликацию после поправки Бонферрони для 10 тестов (P <0,005), с использованием метода обратной дисперсии, реализованного в команде –meta-analysis в PLINK.Лесные участки были созданы с использованием пакета rmeta v.2.16 в R. Участки региональных ассоциаций были созданы с использованием LocusZoom (v1.1) 65 .

Анализ дифференциальной экспрессии гена TRAF3

Для экспрессии и гистологического анализа (см. Ниже) использовали образцы слизистой оболочки желчного пузыря человека, как описано 66 . Вкратце, образцы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки были взяты из желчных камней и людей без желчных камней, которые соответствовали следующим критериям: женщины от 18 до 35 лет, без ожирения (ИМТ 18–30 кг / м 2 ), без значительных патологий и употребления любое лекарство за 2 месяца до приема на работу и отсутствие беременности на момент контакта.Биопсия двенадцатиперстной кишки была взята из второго сегмента двенадцатиперстной кишки (дистальнее ампулы Фатера) во время эндоскопии желудочно-кишечного тракта, выполненной в эндоскопическом отделении отделения гастроэнтерологии Pontificia Univesidad Católica de Chile. Суммарную РНК экстрагировали с использованием набора PureLink TM RNA Mini (Ambion Life technologies, Carlsbad, USA) и подвергали обратной транскрипции в кДНК с помощью набора для обратной транскрипции кДНК высокой емкости (Thermo Fisher Scientific Inc., Карлсбад, США).Количественная ОТ-ПЦР из 25 образцов желчного пузыря (12 случаев и 13 контрольных) и 41 дуоденального (22 случая и 19 контрольных) образцов была проведена с использованием специфических праймеров ДНК для TRAF3 (прямой праймер = 5′-TACAGCGTGTCAAGAGAGCATCGT-3 ′, обратный праймер = 5 ′ - CACAACCTCTGCTTTCATTCCGACAATAG-3 ') и SYBR-Green Brilliant III Ultra-Fast SYBR-Green qPCR Master Mix (Agilent Technologies Inc., Санта-Клара, США). Данные были выражены в условных единицах и были нормализованы до уровней RNA18S . Статистическая значимость определялась с использованием двустороннего t-критерия (* P <0.05).

Вестерн-блот

Пятьдесят микрограммов общих белков из лизата слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки из 9 образцов (5 контрольных и 4 случая, все независимо от образцов мРНК) были разделены на 12% геле SDS-PAGE и затем перенесены на нитроцеллюлозные мембраны ( Миллипор, Биллерика, Массачусетс). Используя 5% обезжиренное сухое молоко для блокирования, мембраны инкубировали в течение ночи при 4 ° C с кроличьими антителами против TRAF3 (1: 1000, ABCAM Ltd, Кембридж, Великобритания) и с кроличьими поликлональными антителами ε- Cop (1: 5000, пожертвовано докторомМонти Кригер из отдела биологии Массачусетского технологического института, Кембридж, США) в течение 1 ч при комнатной температуре. Козьи антикроличьи IgG-HRP использовали в качестве вторичных антител (1: 1000, Santa Cruz Biotechnology, Inc., Санта-Крус, Калифорния, США) в течение 1 ч при комнатной температуре. Сигналы детектировали с использованием набора для хемилюминесценции ECL Western Blotting (Pierce Biotechnology, Inc., Рокфорд, Иллинойс, США). Полные гели вестерн-блоттинга, откуда Рис. 4b. составлен представлен на дополнительном рис.3.

Иммуногистохимический анализ

Двухмикронные срезы образцов желчного пузыря фиксировали формалином и заливали парафином. Для иммуногистохимического анализа TRAF3 использовали кроличьи антитела против TRAF3-ab155298 (1: 100, ABCAM, Ltd, Кембридж, Великобритания) и визуализировали с помощью комплексного метода Envision Flex / HRP SM802 (Dako, Agilent Technologies Company, Санта-Клара, США). CA 95051, США). Меченые срезы исследовали и фиксировали с помощью микроскопа Olympus BX51 (Olympus, Токио, Япония) с программным обеспечением Stereo Investigator v.11.03 (MBF bioscience, Уиллистон, VT, США) и проанализировали с помощью программы Image-Pro Express (Media Cybernetics, Bethesda, MD, USA), как описано ранее 66 .

Смотри и жди или вмешивайся? - Проконсультируйтесь с QD

Панкреатит

Примерно у 4–8% пациентов с камнями в желчном пузыре развивается воспаление поджелудочной железы (панкреатит). 25 Для диагностики острого панкреатита необходимы как минимум 2 из следующего: 26,27

  • Боль в животе (обычно в эпигастрии, часто с иррадиацией в спину)
  • Уровень амилазы или липазы как минимум в 3 раза выше нормы
  • Результаты визуализации, указывающие на острый панкреатит.

Панкреатит, связанный с желчнокаменной болезнью, следует рассматривать, если уровень АЛТ превышает 150 Ед / мл, что имеет 97% специфичность для панкреатита, связанного с желчнокаменной болезнью. 28

УЗИ брюшной полости для диагностики

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование с чувствительностью от 84% до 89% и специфичностью до 99% является предпочтительным методом выявления камней в желчном пузыре. 29 Характерные признаки острого холецистита при ультразвуковом исследовании включают увеличение желчного пузыря, утолщение стенки желчного пузыря, наличие перихолекистозной жидкости и болезненность, выявленную ультразвуковым датчиком над желчным пузырем (сонографический признак Мерфи).

Сцинтиграфия как второй тест

Острый холецистит - это в первую очередь клинический диагноз и обычно не требует дополнительных исследований, помимо ультразвукового исследования. При несоответствии между клиническими и ультразвуковыми данными наиболее точным вторым визуализирующим тестом является сцинтиграфия желчевыводящих путей, обычно выполняемая с помощью гидроксилиминодиуксусной кислоты, меченной технецием. При внутривенном введении радионуклид быстро поглощается печенью и затем выделяется с желчью.При остром холецистите пузырный проток функционально закрыт, и изотоп не попадает в желчный пузырь, создавая пустоту для визуализации по сравнению с нормальным внешним видом.

Сцинтиграфия более чувствительна, чем УЗИ брюшной полости, с чувствительностью до 97% против 81% до 88% соответственно. 29,30 Тесты имеют примерно одинаковую специфичность.

Несмотря на то, что сцинтиграфия более чувствительна, УЗИ брюшной полости часто является первым тестом для пациентов с подозрением на острый холецистит, потому что он более широко доступен, требует меньше времени, не требует радиационного воздействия и может оценить наличие или отсутствие камней в желчном пузыре и дилатации. внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Поиск камней в общем желчном протоке

При подозрении на острый холангит, вызванный холедохолитиазом, целесообразным первоначальным тестом является ультразвуковое исследование брюшной полости для выявления камней в желчном пузыре или расширения желчных протоков, предполагающих закупорку камнями общего желчного протока. Ультрасонография брюшной полости имеет чувствительность только от 22% до 55% для визуализации камней в общем желчном протоке, но имеет чувствительность от 77 до 87% для обнаружения расширения общего желчного протока, суррогатного маркера камней. 31

Нормальный диаметр желчного протока колеблется от 3 до 6 мм, хотя легкое расширение часто наблюдается у пожилых пациентов, после холецистэктомии или операции обходного желудочного анастомоза по Ру. 32,33 Расширение желчных протоков до 10 мм можно считать нормальным у пациентов после холецистэктомии. 34 Нормальный вид желчного протока на УЗИ имеет отрицательную прогностическую ценность 95% для исключения камней из общего желчного протока. 31

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) имеют одинаковую чувствительность (89–94%, 85–92% и 89–93% соответственно) и специфичность (94 % –95%, 93% –97% и 100% соответственно) для выявления камней в общем желчном протоке. 35–37 EUS превосходит MRCP в обнаружении камней размером менее 6 мм. 38

ERCP следует использовать для лечения, а не для диагностики камней общего желчного протока из-за риска панкреатита и перфорации. Пациентам, перенесшим холецистэктомию с подозрением на холедохолитиаз, можно пройти интраоперационную холангиографию или лапароскопическое ультразвуковое исследование общего желчного протока.

Смотри и жди или вмешивайся?

Бессимптомные камни в желчном пузыре

Ведение пациентов с бессимптомными камнями в желчном пузыре обычно основывается на риске развития симптомов или осложнений.Крупные когортные исследования показали, что у пациентов без симптомов риск их развития в течение жизни составляет от 7% до 26% (, таблица 3, ). 39–46

Стандартным лечением этих пациентов является выжидательная тактика. Холецистэктомия не рекомендуется пациентам с бессимптомными желчными камнями. 47 Тем не менее, некоторым пациентам может помочь профилактическая холецистэктомия. Мы и другие 48 предлагаем рассмотреть возможность холецистэктомии у следующих пациентов.

Пациенты с хронической гемолитической анемией (в том числе дети с серповидноклеточной анемией и сфероцитозом). Эти пациенты имеют более высокий риск развития камней билирубината кальция, и холецистэктомия улучшила результаты. 49 Следует отметить, что большая часть этих данных поступает из педиатрической популяции и экстраполирована на взрослых.

Коренные американцы, , у которых есть более высокий риск рака желчного пузыря, если у них есть желчные камни. 2,50

И наоборот, кальциноз стенки желчного пузыря («фарфоровый желчный пузырь») больше не считается абсолютным показанием к холецистэктомии.Считалось, что это состояние связано с высокой частотой рака желчного пузыря, но анализ более крупных и более свежих данных показал гораздо меньшие риски. 51,52 Кроме того, было обнаружено, что холецистэктомия у этих пациентов связана с высокой частотой послеоперационных осложнений. Таким образом, профилактическая холецистэктомия больше не рекомендуется в бессимптомных случаях фарфорового желчного пузыря.

Кроме того, сопутствующая холецистэктомия у пациентов, перенесших бариатрическую операцию, больше не считается терапевтическим стандартом.Исторически этим пациентам выполнялась холецистэктомия из-за повышенного риска образования камней в желчном пузыре, связанного с быстрой потерей веса после операции. Тем не менее, исследования в настоящее время выступают против сочетания холецистэктомии с бариатрической хирургией и большинства других операций на брюшной полости по поводу бессимптомных желчных камней. 53

Лапароскопическая хирургия симптоматических камней в желчном пузыре

Пациенты с симптоматическими камнями в желчном пузыре имеют высокий риск желчных осложнений. Лапароскопическая холецистэктомия рекомендуется пациентам, которым предстоит операция ( Рисунок 1 ). 48 Пероральная терапия растворением и экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия доступны для пациентов, которые не могут подвергнуться хирургическому вмешательству, но имеют хорошую функцию желчного пузыря, небольшие рентгеноконтрастные камни и легкие симптомы. При больших пигментированных или рентгеноконтрастных камнях рекомендуется клиническое ведение и экстренная лапароскопическая холецистэктомия. В противном случае рекомендуется клиническое наблюдение.

Рисунок 1. Ведение пациентов с камнями в желчном пузыре.

Пациентам с острым холециститом рекомендуется лапароскопическая холецистэктомия в течение 72 часов. 48 Были опасения по поводу безопасности в отношении более высоких показателей заболеваемости и перехода от лапароскопической к открытой холецистэктомии у пациентов, перенесших операцию до того, как закончился эпизод острого холецистита. Однако большой метаанализ не выявил существенной разницы между ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомией при повреждении желчных протоков или частоте конверсии. 54 Кроме того, было обнаружено, что ранняя холецистэктомия, определяемая как в течение 1 недели после появления симптомов, снижает количество осложнений, связанных с желчнокаменной болезнью, сокращает время пребывания в больнице и снижает затраты. 55–57 Если пациент не может перенести операцию, можно использовать чрескожную холецистотомию или новые эндоскопические вмешательства по дренированию желчного пузыря.

Для пациентов с камнями желчных протоков. Рекомендации Американского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ASGE) предполагают, что пациенты со средней или высокой вероятностью развития холедохолитиаза должны пройти предоперационную или интраоперационную оценку общего желчного протока ( Рисунок 2 ). 31

Рисунок 2.Ведение пациентов с симптоматическими камнями желчных протоков (холедохолитиаз). Перепечатано из комитета по стандартам практики ASGE; Клен Дж. Т., Бен-Менахем Т., Андерсон М. А. и др. Роль эндоскопии в оценке подозрения на холедохолитиаз. Gastrointest Endoscp 2010; 71: 1–9 с разрешения Эльзевьера.

Несколько переменных предсказывают наличие камней желчных протоков у пациентов с симптомами (, таблица 4, ). На основе этих предикторов ASGE классифицирует вероятности как низкие (<10%), промежуточные (от 10% до 50%) и высокие (> 50%) 31 :

  • Пациентам из группы низкого риска дальнейшее обследование общего желчного протока не требуется
  • Пациентам из группы высокого риска следует пройти предоперационную ЭРХПГ и удаление камня при необходимости
  • Пациенты среднего риска должны пройти предоперационную визуализацию с помощью EUS или MRCP или интраоперационную оценку желчных протоков, в зависимости от доступности, стоимости и местного опыта.

Пациентам с ассоциированным холангитом следует вводить внутривенные жидкости и антибиотики широкого спектра действия. Декомпрессию желчевыводящих путей следует проводить как можно раньше, чтобы снизить риск заболеваемости и смертности. При остром холангите методом выбора является ЭРХПГ. 25

Пациенты с острым желчнокаменным панкреатитом должны получать консервативное лечение с помощью внутривенных изотонических растворов и обезболивания с последующей лапароскопической холецистэктомией. 48

Время проведения лапароскопической холецистэктомии при остром желчнокаменном панкреатите является предметом обсуждения. Исследования, проведенные в эпоху открытой холецистэктомии, сообщали об аналогичных или худших результатах, если холецистэктомия была сделана раньше, чем позже.

Однако в 1999 г. Uhl et al. 58 сообщили, что 48 из 77 пациентов, поступивших с острым желчнокаменным панкреатитом, смогли перенести лапароскопическую холецистэктомию во время одной госпитализации. Показатели успеха составили 85% (30 из 35 пациентов) у пациентов с легким заболеванием и 62% (8 из 13 пациентов) у пациентов с тяжелым заболеванием.Они пришли к выводу, что лапароскопическая холецистэктомия может быть безопасно выполнена в течение 7 дней у пациентов с легким заболеванием, тогда как при тяжелом заболевании должно пройти не менее 3 недель из-за риска инфицирования.

В рандомизированном исследовании, опубликованном в 2010 году, Aboulian et al. 59 сообщили, что продолжительность пребывания в больнице (первичная конечная точка) была короче у 25 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию на ранней стадии (в течение 48 часов после поступления), чем у 25 пациентов, перенесших операция после того, как боль в животе исчезла и лабораторные ферменты показали тенденцию к нормализации, 3.5 против 5,8 дней ( P = 0,0016 ). Частота периоперационных осложнений и необходимость перехода на открытую операцию были одинаковыми в двух группах.

Если имеется сопутствующий холангит, пациентам следует также назначить антибиотики широкого спектра действия и пройти ЭРХПГ в течение 24 часов после госпитализации. 25–27

Сводка

Желчные камни часто встречаются у взрослых в США. Ультрасонография брюшной полости - это предпочтительный диагностический метод визуализации для выявления камней желчного пузыря и оценки результатов, указывающих на острый холецистит и расширение общего желчного протока.К счастью, в большинстве случаев камни в желчном пузыре протекают бессимптомно, и их можно вылечить выжидательно. У пациентов с симптомами или осложнениями, связанными с камнями в желчном пузыре, стандартным лечением является лапароскопическая холецистэктомия.

Эта статья впервые появилась в Cleveland Clinic Journal of Medicine . 2018 апрель; 85 (4): 323-331.

Список литературы

  1. Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Желчекаменная болезнь и холецистит. J Long Term Eff Med Implants 2005; 15 (3): 329–338.DOI: 10.1615 / JLongTermEffMedImplants.v15.i3.90
  2. Стинтон Л.М., Шаффер Е.А. Эпидемиология заболеваний желчного пузыря: желчекаменная болезнь и рак. Gut Liver 2012; 6 (2): 172–187. DOI: 10.5009 / gnl.2012.6.2.172
  3. Lee JY, Keane MG, Pereira S. Диагностика и лечение желчнокаменной болезни. Практик 2015; 259 (1783): 15–19.
  4. Russo MW, Wei JT, Thiny MT и др. Статистика болезней органов пищеварения и печени, 2004. Гастроэнтерология, 2004; 126 (5): 1448–1453. DOI: 10.1053 / j.gastro.2004.01.025
  5. Everhart JE, Ruhl CE.Бремя болезней органов пищеварения в Соединенных Штатах, часть I: общие заболевания и заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология 2009; 136 (2): 376–386. DOI: 10.1053 / j.gastro.2008.12.015
  6. Кариати А. Классификация желчных камней в западных странах. Индийский J Surg 2015; 77 (приложение 2): 376–380. doi.org/10.1007/s12262-013-0847-y
  7. Кэри MC. Патогенез желчных камней. Am J Surg 1993; 165 (4): 410–419. DOI: 10.1016 / S0002-9610 (05) 80932-8
  8. Ламмерт Ф., Гурусами К., Ко Ч.В. и др. Камни в желчном пузыре.Nat Rev Dis Primers 2016; 2: 16024. DOI: 10.1038 / nrdp.2016.24
  9. Стюарт Л., Эстерле А.Л., Эрдан И., Гриффисс Дж. М., Уэй Л.В. Патогенез пигментных желчных камней в западных обществах: центральная роль бактерий. J Gastrointest Surg 2002; 6 (6): 891–904.
  10. Барбара Л., Сама С., Морселли Лабате А.М. и др. Популяционное исследование распространенности желчнокаменной болезни: исследование Сирмионе. Гепатология 1987; 7 (5): 913–917. DOI: 10.1002 / hep.1840070520
  11. Суд С., Винн Т., Ибрагим С. и др. Естественная история бессимптомных желчных камней: различное поведение мужчин и женщин.Med J Malaysia 2015; 70 (6): 341–345.
  12. Maringhini A, Ciambra M, Baccelliere P и др. Желчный осадок и камни в желчном пузыре при беременности: частота возникновения, факторы риска и естественное течение. Ann Intern Med 1993; 119 (2): 116–120. DOI: 10.7326 / 0003-4819-119-2-199307150-00004
  13. Etminan M, Delaney JA, Bressler B, Brophy JM. Оральные контрацептивы и риск заболевания желчного пузыря: сравнительное исследование безопасности. CMAJ 2011; 183 (8): 899–904. DOI: 10.1503 / cmaj.110161
  14. Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR.Распространенность и этнические различия в заболеваниях желчного пузыря в США. Гастроэнтерология 1999; 117 (3): 632–639.
  15. Festi D, Sottili S, Colecchia A и др. Клинические проявления желчнокаменной болезни: данные многоцентрового итальянского исследования холелитиаза (MICOL). Гепатология 1999; 30 (4): 839–846. DOI: 10.1002 / hep.510300401
  16. Berhane T, Vetrhus M, Hausken T., Olafsson S, Sondenaa K. Болевые приступы при неосложненной и осложненной желчнокаменной болезни имеют характерный характер и у большинства пациентов сопровождаются диспепсией: результаты проспективного исследования.Сканд Дж Гастроэнтерол 2006; 41 (1): 93–101. DOI: 10.1080 / 00365520510023990
  17. Thistle JL, Cleary PA, Lachin JM, Tyor MP, Hersh T. Естественная история холелитиаза: Национальное совместное исследование желчнокаменной болезни. Ann Intern Med 1984; 101 (2): 171–175. DOI: 10.7326 / 0003-4819-101-2-171
  18. Friedman GD. Естественное течение бессимптомных и симптоматических камней в желчном пузыре. Am J Surg 1993; 165 (4): 399–404. DOI: 0,1016 / S0002-9610 (05) 80930-4
  19. Friedman GD, Raviola CA, Fireman B. Прогноз желчных камней с легкими симптомами или без них: 25 лет наблюдения в организации по поддержанию здоровья.J Clin Epidemiol 1989; 42 (2): 127–136. DOI: 10.1016 / 0895-4356 (89) -3
  20. Хирота М., Такада Т., Каварада Ю. и др. Диагностические критерии и оценка степени тяжести острого холецистита: Токийское руководство. J Хирургия гепатобилиарной поджелудочной железы 2007; 14 (1): 78–82. DOI: 10.1007 / s00534-006-1159-4
  21. Miura F, Takada T, Kawarada Y и др. Блок-схемы диагностики и лечения острого холангита и холецистита: Токийское руководство. J Хирургия гепатобилиарной поджелудочной железы 2007; 14 (1): 27–34. DOI: 10.1007 / s00534-006-1153-x
  22. Koo KP, Traverso LW.Предсказывают ли предоперационные показатели наличие камней в общем желчном протоке во время лапароскопической холецистэктомии? Am J Surg 1996; 171 (5): 495–499. DOI: 10.1016 / S0002-9610 (97) 89611-0
  23. Коллинз С., Магуайр Д., Ирландия А., Фицджеральд Е., О’Салливан Г.С. Проспективное исследование камней общего желчного протока у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию: пересмотр естественного течения холедохолитиаза. Ann Surg 2004; 239 (1): 28–33. DOI: 10.1097 / 01.sla.0000103069.00170.9c
  24. Costi R, Gnocchi A, Di Mario F, Sarli L.Диагностика и лечение холедохолитиаза в золотой век визуализации, эндоскопии и лапароскопии. World J Gastroenterol 2014; 20 (37): 13382–13401. DOI: 10.3748 / wjg.v20.i37.13382
  25. Европейская ассоциация изучения печени (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines по профилактике, диагностике и лечению камней в желчном пузыре. J Hepatol 2016; 65 (1): 146–181. DOI: 10.1016 / j.jhep.2016.03.005
  26. Гринберг Дж. А., Хсу Дж., Бавазир М. и др. Руководство по клинической практике: лечение острого панкреатита.Can J Surg 2016; 59 (2): 128–140. DOI: 10.1503 / cjs.015015
  27. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS; Американский колледж гастроэнтерологии. Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии: ведение острого панкреатита. Am J Gastroenterol 2013; 108 (9): 1400–1416. DOI: 10.1038 / ajg.2013.218
  28. Moolla Z, Anderson F, Thomson SR. Использование амилазы и аланинтрансаминазы для прогнозирования острого желчнокаменного панкреатита у населения с высокой распространенностью ВИЧ. World J Surg 2013; 37 (1): 156–161.DOI: 10.1007 / s00268-012-1801-z
  29. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, et al. Пересмотренные оценки чувствительности и специфичности диагностических тестов при подозрении на заболевание желчных путей. Arch Intern Med 1994; 154 (22): 2573–2581. DOI: 10.1001 / archinte.1994.00420220069008
  30. Kiewiet JJ, Leeuwenburgh MM, Bipat S, et al. Систематический обзор и метаанализ диагностической эффективности изображений при остром холецистите. Радиология 2012; 264 (3): 708–720. DOI: 10.1148 / radiol.12111561
  31. Комитет по стандартам практики ASGE; Клен Дж. Т., Бен-Менахем Т., Андерсон М. А. и др.Роль эндоскопии в оценке подозрения на холедохолитиаз. Гастроинтест Эндоск 2010; 71 (1): 1–9. DOI: 10.1016 / j.gie.2009.09.041
  32. Бачар Г. Н., Коэн М., Беленький А., Атар Э, Гидеон С. Влияние старения на внепеченочный желчный проток взрослых: сонографическое исследование. J Ultrasound Med 2003; 22 (9): 879–885. DOI: 10.7863 / jum.2003.22.9.879
  33. Эль-Хайек К., Тимратана П., Меранда Дж., Симидзу Х., Эльдар С., Чанд Б. Пост-Ру-ан-Y желудочное обходное расширение желчных путей: естественный процесс или существенная сущность? J Gastrointest Surg 2012; 16 (12): 2185–2189.DOI: 10.1007 / s11605-012-2058-4
  34. Park SM, Kim WS, Bae IH, et al. Расширение общего желчного протока после холецистэктомии: годичное проспективное исследование. J Korean Surg Soc 2012; 83 (2): 97–101. DOI: 10.4174 / jkss.2012.83.2.97
  35. Tse F, Liu L, Barkun AN, Armstrong D, Moayyedi P. EUS: метаанализ результатов теста при подозрении на холедохолитиаз. Гастроинтест Эндоск 2008; 67 (2): 235–244. DOI: 10.1016 / j.gie.2007.09.047
  36. Verma D, Kapadia A, Eisen GM, Adler DG. EUS против MRCP для выявления холедохолитиаза.Гастроинтест Эндоск 2006; 64 (2): 248–254. DOI: 10.1016 / j.gie.2005.12.038
  37. Ценг LJ, Jao YT, Mo LR, Lin RC. Проводной катетерный зонд для ультразвукового исследования в качестве дополнения к ERCP при обнаружении холедохолитиаза. Гастроинтест Эндоск 2001; 54 (6): 720–723. DOI: 10.1067 / mge.2001.119255
  38. Кондо С., Исаяма Х., Акахане М. и др. Обнаружение камней общего желчного протока: сравнение эндоскопической ультрасонографии, магнитно-резонансной холангиографии и спирально-компьютерно-томографической холангиографии.Eur J Radiol 2005; 54 (2): 271–275. DOI: 10.1016 / j.ejrad.2004.07.007
  39. Аттили А.Ф., Де Сантис А., Капри Р., Репис А.М., Маселли С. Естественная история желчных камней: опыт GREPCO. Группа GREPCO. Гепатология 1995; 21 (3): 656–660. DOI: 10.1016 / 0270-9139 (95) -6
  40. Сакорафас Г.Х., Милингос Д., Перос Г. Бессимптомный холелитиаз: действительно ли необходима холецистэктомия? Критическая переоценка через 15 лет после введения лапароскопической холецистэктомии. Dig Dis Sci 2007; 52 (5): 1313–1325.DOI: 10.1007 / s10620-006-9107-3
  41. Грейси WA, Ransohoff DF. Естественная история бесшумных камней в желчном пузыре: невинный камень в желчном пузыре - это не миф. N Engl J Med 1982; 307 (13): 798–800. DOI: 10.1056 / NEJM198209233071305
  42. McSherry CK, Ferstenberg H, Calhoun WF, Lahman E, Virshup M. Естественная история диагностированной желчнокаменной болезни у симптоматических и бессимптомных пациентов. Ann Surg 1985; 202 (1): 59–63. DOI: 10.1097 / 00000658-198507000-00009
  43. Вада К., Вада К., Имамура Т. Естественное течение бессимптомной желчнокаменной болезни.Нихон Риншо 1993; 51 (7): 1737–1743. Японский.
  44. Halldestam I, Enell EL, Kullman E, Borch K. Развитие симптомов и осложнений у людей с бессимптомными желчными камнями. Br J Surg 2004; 91 (6): 734–738. DOI: 10.1002 / bjs.4547
  45. Festi D, Reggiani ML, Attili AF и др. Естественная история желчнокаменной болезни: выжидательная тактика или активное лечение? Результаты популяционного когортного исследования. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25 (4): 719–724. DOI: 10.1111 / j.1440-1746.2009.06146.х
  46. Шабанзаде Д.М., Соренсен Л.Т., Йоргенсен Т. Правило прогноза для стратификации риска случайно обнаруженных камней в желчном пузыре: результаты большого когортного исследования. Гастроэнтерология 2016; 150 (1): 156–167e1. DOI: 10.1053 / j.gastro.2015.09.002
  47. Оверби Д.В., Апельгрен К.Н., Ричардсон В., Фанелли Р.; Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Руководство SAGES по клиническому применению лапароскопической хирургии желчевыводящих путей. Surg Endosc 2010; 24 (10): 2368–2386. DOI: 10.1007 / s00464-010-1268-7
  48. Абрахам С., Риверо Г.Г., Эрлих И.В., Гриффит Л.Ф., Кондамуди В.К. Хирургическое и нехирургическое лечение камней в желчном пузыре. Am Fam Physician 2014; 89 (10): 795–802.
  49. Currò G ,, Iapichino G, Lorenzini C, Palmeri R, Cucinotta E. Лапароскопическая холецистэктомия у детей с хронической гемолитической анемией. Связан ли результат со сроками проведения процедуры? Surg Endosc 2006; 20 (2): 252–255. DOI: 10.1007 / s00464-005-0318-z
  50. Hundal R, Shaffer EA. Рак желчного пузыря: эпидемиология и исходы.Clin Epidemiol 2014; 6: 99–109. DOI: 10.2147 / CLEP.S37357
  51. Chen GL, Akmal Y, DiFronzo AL, Vuong B, O’Connor V. Фарфоровый желчный пузырь: больше не является показанием для профилактической холецистэктомии. Am Surg 2015; 81 (10): 936–940.
  52. Schnelldorfer T. Фарфоровый желчный пузырь: доброкачественный процесс или опасение злокачественного новообразования? J Gastrointest Surg 2013; 17 (6): 1161–1168. DOI: 10.1007 / s11605-013-2170-0
  53. Warschkow R, Tarantino I, Ukegjini K, et al. Сопутствующая холецистэктомия во время лапароскопического обходного желудочного анастомоза по Ру у пациентов с ожирением не оправдана: метаанализ.Obes Surg 2013; 23 (3) 3979–408. DOI: 10.1007 / s11695-012-0852-4
  54. Gurusamy K, Samraj K, Gluud C, Wilson E, Davidson BR. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований безопасности и эффективности ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Br J Surg 2010; 97 (2): 141–150. DOI: 10.1002 / bjs.6870
  55. Папи С., Катарси М., Д’Амброзио Л. и др. Сроки холецистэктомии при остром калькулезном холецистите: метаанализ. Am J Gastroenterol 2004; 99 (1): 147–155.DOI: 10.1046 / j.1572-0241.2003.04002.x
  56. Гурусами К.С., Дэвидсон К., Глууд С., Дэвидсон Б.Р. Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии у людей с острым холециститом. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 6: CD005440. DOI: 10.1002 / 14651858
  57. Menahem B, Mulliri A, Fohlen A, Guittet L, Alves A, Lubrano J. Отсроченная лапароскопическая холецистэктомия увеличивает общее время пребывания в больнице по сравнению с ранней лапароскопической холецистэктомией после острого холецистита: обновленный метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Е.П.Б. (Оксфорд), 2015 г .; 17 (10): 857–862. DOI: 10.1111 / hpb.12449
  58. Uhl W, Müller CA, Krähenbühl L, Schmid SW, Schölzel S, Büchler MW. Острый желчнокаменный панкреатит: сроки проведения лапароскопической холецистэктомии при легкой и тяжелой форме заболевания. Surg Endosc 1999; 13 (11): 1070–1076. DOI: 10.1007 / s0046495
  59. Абулиан А., Чан Т., Ягубиан А. и др. Ранняя холецистэктомия безопасно сокращает время пребывания в стационаре у пациентов с желчнокаменным панкреатитом легкой степени: рандомизированное проспективное исследование. Энн Сург 2010 (4): 251: 615–619.DOI: 10.1097 / SLA.0b013e3181c38f1f
.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *